輸尿管鏡術在醫源性輸尿管損傷處理中的應用

[摘要] 目的 探討經尿道輸尿管鏡術在治療醫源性輸尿管損傷中的臨床療效。方法對2005年6月~2009年7月14例醫源性輸尿管損傷患者采用經尿道輸尿管鏡下置入雙J管內引流術進行治療，回顧性分析其臨床資料。結果13例患者經尿道輸尿管鏡下順利置入雙J管引流后治愈，漏尿分別于術后1～4周停止;1例患者輸尿管鏡下置管失敗改開放手術修復治愈。全組病例留置雙J管于術后1～2個月后拔除，術后隨訪6個月～2年，靜脈腎盂造影(IVU)檢查證實患側尿路連續性恢復，輸尿管通暢，腎輸尿管積水明顯減輕或正常。結論經尿道輸尿管鏡下置入雙J管內引流術是處理醫源性輸尿管損傷的有效治療方法。具有療效可靠、創傷小、患者易于接受等優點。

[關鍵詞]輸尿管損傷; 輸尿管鏡; 治療

[中圖分類號] R693.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-144-02

2005年6月~ 2009年7月，我們采用經尿道輸尿管鏡下置入雙J管內引流術治療醫源性輸尿管損傷患者14例，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組14例，男3例，女11例;年齡25～58歲，平均43歲。發生于左側8例，右側5例，雙側1例。子宮全切除致傷8例，卵巢腫瘤切除術致傷1例，腹腔鏡下卵巢囊腫切除術致傷1例，直腸癌根治術致傷3例，腹膜后腫瘤切除術致傷1例。輸尿管下段損傷11例，中段損傷3例。主要表現為術后分別出現腰痛、腹痛、發熱、無尿、切口滲尿、陰道漏尿、引流管漏尿等癥狀，漏尿時間1～30d。1例雙側輸尿管損傷者合并急性腎功能衰竭，給予血液透析;2例患者一度出現發熱、畏寒、血壓下降等全身中毒、休克癥狀，經積極抗感染、抗休克治療后穩定。全組病例經B超、IVU、CT檢查提示9例患側腎重度積水，5例患側腎輕度積水。其中6例于術中發現，曾行輸尿管端端吻合或修補術，4例未放置內支架，2例留置雙J管后脫入膀胱。4例影像學檢查發現同時合并輸尿管下段結石。7例術前嘗試膀胱鏡下輸尿管導管插管未能成功。

1.2 方法

采用連續硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位，經尿道將輸尿管鏡置入膀胱，用液壓灌注泵水壓擴張輸尿管開口，在輸尿管導管(F3/F5)或斑馬導絲引導下，將輸尿管鏡插入輸尿管，進入輸尿管后，控制灌注泵水流，緩慢進鏡，發現結石則用氣壓彈道擊碎同時結合鉗夾取出。進鏡過程中仔細辨認瘺口及輸尿管近端，損傷部往往表現為水腫、血腫，有時可見到輸尿管外黃色脂肪組織，甚至可見到完全離斷輸尿管之近端呈“漂浮”狀。首先將輸尿管導管或斑馬導絲跨過瘺口置入輸尿管近端，輸尿管鏡跟進直至腎盂，行輸尿管全程檢查，確認腎盂后，留置斑馬導絲退鏡，經導絲向輸尿管腎盂放置F5～F8雙J管行內引流，留置氣囊尿管持續引流尿液。

2 結果

13例患者經尿道輸尿管鏡下順利置入雙J管引流后治愈，4例合并輸尿管下段結石患者同時碎石取石成功。漏尿分別于術后1～4周停止。1例根治性子宮切除患者術后出現無尿合并急性腎功能衰竭，給予急診血液透析，輸尿管鏡下可見雙側輸尿管呈閉鎖狀，置管失敗，即行開放手術探查，發現雙側輸尿管下段均被誤扎，輸尿管上段明顯擴張增粗，遂行隧道式輸尿管膀胱再植術，同時留置雙J管引流后治愈。本組全部病例術后漏尿消失，腰酸、腰痛緩解，體溫恢復正常，術后1～2個月后拔除雙J管，術后隨訪6個月～2年，靜脈腎盂造影(IVU)檢查證實患側尿路連續性恢復，輸尿管通暢，腎輸尿管積水明顯減輕或消失。

3 討論

醫源性輸尿管損傷在腹部、盆腔手術中均可發生，以盆腔手術多見，最常見于婦科手術。醫源性輸尿管損傷中婦產科手術所致占47.8%，腹部手術所致占13.1%，泌尿外科腔道器械損傷占39.1%[1]。其它尚有泌尿外科內鏡檢查或手術所致，有放射治療致輸尿管損傷的報道。本組婦科手術所致輸尿管損傷者10例，普外科盆腔手術所致者4例。本組病例手術操作中誤傷輸尿管的原因主要為:①輸尿管受盆腔腫瘤推移變位或因炎癥粘連致解剖關系不清;②手術部位深，顯露困難;③局部出血量大，慌亂止血損傷;④手術者經驗不足或手術操作粗糙誤傷。損傷類型包括:結扎、電凝或縫扎、離斷、部分損傷、撕裂穿孔、鉗夾壞死等。輸尿管損傷后表現:術中漏尿、術后引流管引流出尿液、陰道漏尿、腰部疼痛、畏寒發熱、無尿等。

醫源性輸尿管損傷多為盆腔手術時操作不慎所致，如為輸尿管離斷傷或輸尿管部分裂傷，因表現為手術野有較多的“滲出液”(漏尿)而易被術者發現，本組6例損傷于術中發現，均系輸尿管橫斷或部分裂傷，雖于術中曾行修復，仍于術后發現漏尿。但如為輸尿管被鉗夾、結扎或縫扎等，術者常不易發現。手術后輸尿管損傷的診斷較困難，且部分癥狀如發熱、腰部不適、腹痛、腹脹等常被誤認為術后一般反應。本組全部病例均為術后48h確診。我們觀察若術后發現引流管引流出較多淡黃色液體、陰道溢液、腰部疼痛、畏寒發熱、無尿、患側腰腹部盆腔包塊等表現者，應首先考慮有輸尿管損傷的可能，應行B超、靜脈腎盂造影，必要時可行膀胱鏡檢逆行造影或輸尿管鏡檢查、CT檢查、核磁共振水成像檢查，盡早明確診斷，及時處理。

輸尿管損傷的治療原則為保護腎功能及恢復尿路解剖的連續性。醫源性輸尿管損傷術后早期難以發現[2]，多數在術后48h后確診。傳統觀點認為:Ⅰ期修復術宜在損傷后48h內施行;超過48h者，因尿性腹膜炎、輸尿管損傷處的炎性反應，使局部組織水腫，愈合能力差，強行修復常導致手術失敗，應先行尿流改道，待3個月后再行Ⅱ期修復術。對患者而言，原手術已造成極大的經濟與心理負擔，輸尿管損傷更增加了其痛苦，若再增加二次開放手術修復，則心理上無法承受，常導致醫療糾紛。

現代泌尿外科腔鏡技術的發展為醫源性輸尿管損傷的處理提供了新的治療方法。近年來，有人采用膀胱鏡下置入雙J管來治療輸尿管損傷[3]。但膀胱鏡下輸尿管插管或置入雙J管存在明顯的盲目性，在損傷后的輸尿管內插管，易插至輸尿管外，加重損傷，且因鏡體較粗，無法進入輸尿管內，不能通過梗阻或漏尿部位到達腎盂，更無法處理輸尿管遠端梗阻性疾病如結石等。本組7例術前嘗試膀胱鏡下輸尿管導管插管未能成功。

經尿道輸尿管鏡術的應用則克服了以上兩種治療方法的缺點，又因療效可靠、創傷小及并發癥少的優點，易于為患者接受。經尿道輸尿管鏡術處理輸尿管損傷基本上不受輸尿管局部情況的影響，對患者身體狀況的要求亦不高，只要無嚴重的全身感染和局部感染，在輸尿管損傷的各個時期均可實施，檢查和治療同時進行。采用F8.0/9.8纖細的輸尿管鏡，置入雙J管更直接、準確。在輸尿管導管或斑馬導絲引導下可直視下輕易進入輸尿管內，直達腎盂，對輸尿管全長進行完善檢查，明確輸尿管損傷原因，置入雙J管引流尿液處理尿瘺，并可同時處理遠端病灶，如碎石取石、擴張輸尿管損傷早期水腫所致狹窄等。對輸尿管完全離斷者，亦可以試行找到近端留置雙J管引流，以期獲得成功，國內已有成功先例[4]。本組1例子宮全切除患者輸尿管下段完全離斷，鏡下輸尿管近端呈“漂浮”狀，亦通過輸尿管鏡成功留置雙J管引流而治愈。對于輸尿管被結扎或縫扎所致閉鎖輸尿管鏡無法通過者，亦可留置輸尿管導管，必要時逆行造影，為開放手術做好定性與定位診斷。本組1例根治性子宮切除患者輸尿管鏡下可見雙側輸尿管閉鎖，留置輸尿管導管，同期行開放手術探查發現雙側輸尿管下段均被誤扎，輸尿管上段明顯擴張增粗，遂行隧道式輸尿管膀胱再植術，同時留置雙J管引流后治愈。

實踐中我們體會，經尿道輸尿管鏡術處理輸尿管損傷的技術關鍵是熟練掌握輸尿管鏡入鏡技術，進入輸尿管后，控制灌注泵水流，緩慢進鏡，仔細辨認瘺口及輸尿管近端，只要輸尿管仍殘存部分連續性，一般均可通過漏尿部位到達輸尿管近端，順利留置雙J管，必要時可結合C型臂X線機下注射造影劑來明確入鏡方向。

通過本組病例總結，我們認為經尿道輸尿管鏡下置入雙J管內引流術是處理醫源性輸尿管損傷的有效治療方法。具有療效可靠、創傷小、患者易于接受等優點。

[參考文獻]

[1] 吳階平. 泌尿外科學[M]. 濟南:山東科學技術出版社，2005:842-846.

[2] 莊乾元，梅偉. 醫源性輸尿管損傷的早期處理[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23(12):736-738.

[3] 李繼前，彭再加. D-J管在輸尿管損傷治療中的應用[J]. 現代泌尿外科雜志，2005，10(5):289.

[4] 鐘洪才，劉春曉. 微創方法治療輸尿管斷裂1例報告[J]. 中華泌尿外科雜志，2005，26(3):210.

(收稿日期:2009-12-08)