X線透視下seldinger導管法從劍突下置管治療心包積液分析

[摘要] 目的探討X線透視下采用seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流積液。方法將32例住院結核性心包積液病人隨機分A、B兩組:A組采用X線透視下seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流術;B組采用B超導引下心尖部心包穿刺留置中心靜脈導管引流術。結果A、B兩組療效相同，B組不良反應高于A組。結論 X線透視下采用seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流術是一種安全可靠、簡便實用、有效的治療方法。

[關鍵詞] X線透視; seldinger導管法; 劍突下; 心包積液

[中圖分類號] R542.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-116-02

自1840年維也納內科醫師Franz schuh首次演示了心包穿刺以來，普遍運用于臨床，但是高達20%的致命性并發癥[1]限制了其在基層醫院的應用。近年來，不少文獻報道[2]對心包積液患者進行留置靜脈導管引流，是一種安全、有治的治療方法。大多采用B超引導下在心尖部心包穿刺。我院自2004～2008年在上級醫院專家指導下，收治心包積液患者32例，其中16例在X線透視下采用seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流積液，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均確診為結核性心包積液，B超、X線、心電圖檢查確定有中、大量心包積液。32例患者均有呼吸困難、氣促、心動過速、頸靜脈怒張、奇脈等心包壓塞癥狀和體征[3]。將32例患者隨機分為A、B兩組，每組16例。A組采用X線透視下seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流術，男10例，女6例，平均(46±13.84)歲。B組采用B超導引下心尖部心包穿刺留置中心靜脈導管引流術，男9例，女7例，平均(46.69±12.60)歲。兩組在性別、年齡、疾病種類等方面比較差異無統計學意義(T=0.1470，P>0.05)。

1.2 方法

兩組均在術前行B超檢查，確定左室前壁或右室前壁液性暗區>1.0cm才能行心包穿刺。A組采用X線透視下seldinger導管法從劍突下心包穿刺留置中心靜脈導管引流術。術前準備1mg阿托品1～2支，建立靜脈通道，適當補充液體。在X線透視下，患者半臥位或平躺，穿刺點取胸骨劍突下與左肋緣相交的夾角處。常規消毒鋪洞布后予2%利多卡因浸潤麻醉，用中心靜脈穿刺套管針針尖向上略后，緊貼胸骨后在負壓下緩緩推進，當有落空感及積液涌入注射器時，立即停止進針，左手固定穿刺針，右手用導絲推進器把J型彎曲頭導引鋼絲從注射器尾部向前推進導入心包腔約20cm，在X線透視下將導絲繞心包腔呈環狀，說明導絲在心包腔內。固定好導絲，退出穿刺針和注射器，留導絲在心包腔內，沿導引鋼絲插入中心靜脈導管，旋轉推進送入心包腔內約8～10cm，在X線透視調整導管位置到達合適的位置，退出導引鋼絲，固定留置導管，外接一次性無菌引流袋引流心包積液，首次引流不超過200mL，每4小時引流一次，每次不超過300mL，引流速度要緩慢，引流后每天向心包腔注入抗結核藥物。每次操作后用生理鹽水封管，然后用肝素帽封口，外用無菌紗布覆蓋并固定，引流至無積液流出，在X線透視下調整導管的位置，達到徹底引流。B組采用B超引導下在心尖部心包穿刺留置中心靜脈導管引流術。

1.3 統計學方法

數據均用(χ±s)表示，統計用t檢驗，P<0.01為有非常顯著差異。

2 結果

2.1 療效比較

32例患者均一次性穿刺成功，穿刺時間約5～10min左右，置管時間為2～10d，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不良反應

A組有1例發生血管迷走性反應，經給予阿托品后改善，順利完成置管引流;B組有1例導絲誤入右心室，有少量出血，后撤導絲后出血停止，順利完成置管引流，2例積液減少后胸痛不適，積液引流不徹底被迫拔除導管。

3 討論

心包穿刺有多種進針位置，但最好是劍突下途徑[1]，對少量滲液者也容易成功，引流通暢。文獻報道在劍突下采用seldinger導管法穿刺并置導引流最為簡單、安全、可靠[4]。隨著B超引導心包穿刺留置導管術的開展，并發癥減低至2%～3%，死亡率低于1%[5]。通過32例病人觀察，兩組從心包填塞癥狀改善時間、積液消失時間、引流量方面比較無統計學差異，證明在X線透視下采用seldinger導管法從劍突下心包穿刺置管引流術和在B超引導下心尖部心包穿刺置管引流術效果一樣。但心尖部心包穿刺并發癥發生率高于劍突下心包穿刺。劍突下途徑在胸膜外，可避開冠動脈、心包和乳內動脈，可避免發生血胸、氣胸、胸腔感染、心肌或冠狀血管損傷、心臟迷走神經反射等，劍突下途徑易造成肝臟或腹部器官損傷，尤其患者肝大時要慎重，操作要緩慢，必須掌握要領，術前必須B超檢查確定積液量，左室前壁或右室前壁液性暗區>1.0cm方可穿刺。

X線透視下采用seldinger導管法從劍突下心包穿刺置管引流術是一種安全可靠、簡單實用、有效的方法，能迅速緩解心包壓塞癥狀，并發癥少、引流徹底、取材容易、患者易接受，是進行心包穿刺置導的首選方法。

[參考文獻]

[1] 陳灝珠. 心臟病學[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社，2000:1354.

[2] 周方. Seldinger導管法經中心靜脈導管治療心包積液37例[J]. 浙江醫學，2007，29(5):485.

[3] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京:人民衛生出版社，2007:1562.

[4] 劉坤申，費興元. 心包穿刺的常見并發癥及處理經驗[J]. 中國實用內科學雜志，1997，7(2):69.

[5] 王津生，郭振霞，劉玲. 心包穿刺留置導管術首選穿刺部位的探討[J]. 臨床內科雜志，2006，23(12):49.

(收稿日期:2009-04-20)