山區農村兒童肺結核臨床發病情況分析

[摘要] 目的 探討山區農村兒童肺結核的臨床發病情況，為兒童肺結核的預防、診治提供依據。方法 選取梅州市慢性病院及梅縣慢性病院2002年1月～2008年12月收治的來自農村的340例肺結核患兒的臨床資料。結果 340例中男221例(65.0%)，女119例(35.0%);3歲以下204例(60.0%)，10歲以上87例(25.6%)。45.6%的患兒未接種卡介苗，35.3%的患兒有活動性肺結核病人接觸史。87.6%的患兒以發熱為主要表現，56.5%伴咳嗽，5.9%伴喘息，32.3%的患兒合并結核性腦膜炎、腹腔結核病或骨關節結核等肺外結核病。結論 兒童肺結核發病以嬰幼兒多見，兒童接種卡介苗率較低。結核接觸史、胸部X線或CT檢查、合并肺外結核病史是診斷兒童肺結核的重要線索。

[關鍵詞] 肺結核; 兒童; 山區農村

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-156-02

兒童肺結核病在我國屬多發病，我國已被列為全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量位居全球第二，近一半人口受結核桿菌感染，其中兒童約占1/5，已成為重大的公共衛生問題和社會問題。近年來，由于山區農村人們生活水平的提高，兒童肺結核病的患病率呈下降趨勢;但兒童接種卡介苗普及率仍較低，兒童結核病癥狀、體征不典型，容易延誤診斷，影響治療效果。為提高山區農村兒童肺結核的預防及診治水平，現對340例兒童肺結核病人進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 對象

2002年1月～2008年12月梅州市慢性病院及梅縣慢性病院收治的來自農村的肺結核患兒340例。所有病例均符合中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的兒童肺結核臨床診斷標準[1]。

1.2 方法

對所有患兒的臨床資料進行回顧性分析，數據使用SPSS 13.0統計軟件，采用χ2檢驗進行統計學處理。

2 結果

2.1 一般資料

340例中男221例，占65.0%;女119例，占35.0%。見表1。從表1可看出，小于3歲和大于10歲的兒童肺結核的發病率高;大于10歲的兒童卡介苗的接種率較低;年齡越大有結核接觸史的兒童越多。

2.2 臨床表現

2.2.1 臨床癥狀和體征 有發熱298例(87.6%)，熱型不規則，多為午后的中低熱;有咳嗽192例(56.5%)，喘息20例(5.9%)，氣促和呼吸困難41例(12.1%)，胸痛22例(6.5%)，咯血10例(2.9%);盜汗、乏力和體重下降132例(38.8%)。睡眠不安、精神不振1例(0.3%)，頸部淺表淋巴結腫大67例(19.7%)。

2.2.2 影像學表現 全部病例均行胸部X線平片檢查，行胸部CT檢查有280例，胸部X線正位片檢查肺部結核有病變295例(86.7%)，胸部CT檢查肺部結核有病變269例(96.1%)。結果見表2，由表中可以看出肺結核患兒胸部影像主要表現為原發型肺結核伴肺門和縱隔淋巴結腫大，其他表現有兩肺粟粒影、浸潤、胸膜病變。肺CT在各方面檢出的陽性率均優于胸片，可以顯示胸片不能發現的病灶。

3 討論

兒童肺結核病在我國屬多發病，目前診斷主要根據癥狀、體征、X線胸片、PPD試驗、結核病接觸史等。兒童肺結核的發病是由于含有結核桿菌的飛沫吸入肺泡后首先引起肺實質炎癥，在肺內形成原發病灶，另外大量結核桿菌進入血流可引起急性血行播散性肺結核和全身其他臟器結核病;病變好轉則表現為吸收和鈣化[2]。本組資料顯示小于3歲和大于10歲的兒童肺結核的發病率高，而3～10歲發病率相對低。同時我們也觀察到大于10歲的兒童卡介苗的接種率較低，可能與十多年前我們國家對出生的新生兒24h內未能免費接種卡介苗有關;年齡越大有結核接觸史的兒童越多，可能與年齡越大其接觸親戚、鄰居和同學等相對較多有關。嬰幼兒往往表現為原發綜合征、支氣管結核以及粟粒性肺結核，而學齡期和青春期兒童則多表現為結核性胸膜炎和浸潤性肺結核，兒童肺結核發病的這種年齡易感性和疾病類型的不同，可能與各年齡患兒的免疫狀態不同有關[3]。未接種卡介苗占45.6%左右，說明山區農村兒童的父母對接種卡介苗的認識不高，不清楚卡介苗對兒童肺結核發病具有一定的保護作用。

通過研究顯示兒童肺結核臨床呈亞急性或慢性病程，發熱為主要表現，患兒有明顯呼吸道癥狀占56.5%，有結核中毒癥狀如盜汗、乏力和體重下降等占近40%。半數病例在病程中未得到及時診斷，誤診時間最長達11個月，誤診疾病主要是其他病原引起的肺炎和胸膜炎，其中有多例患兒由于延誤診治進展為嚴重的支氣管結核、干酪性肺炎和結核性腦膜炎。誤診原因主要與山區農村兒童的父母對疾病認識不夠，其次農村醫師醫療水平較差，對肺結核的臨床和影像特點不熟悉、不重視與結核感染相關病史的詢問及未進行結核菌素試驗有關。影像表現是診斷肺結核的重要依據，肺內實變伴有縱隔或肺門淋巴結腫大是原發型肺結核基本的放射學特征，而由于疾病的進展或好轉可出現空洞、支氣管病變、胸膜病變、鈣化和血行播散等，這些表現構成了兒童肺結核影像的復雜性和多樣性，但同時又具有相對的特異性，是區別于其他細菌、支原體和真菌等病原感染的關鍵特征。本組病例影像結果表明肺CT在肺結核影像表現各方面的陽性發現均優于胸片，因此對于一般抗感染治療病變無明顯好轉的患兒，有必要進行肺部CT檢查，對其中部分診斷困難者需要增強肺CT檢查，可以發現肺實變內低密度壞死灶，或淋巴結腫大中央低密度，周圍呈環形強化的特征性改變[4]。由于山區農村醫療設備落后，根本沒有CT檢查，甚至X線檢查設備沒有或落后，給山區農村兒童肺結核的診斷帶來極大的困難，甚至帶來誤診。

綜上所述，山區農村兒童肺結核發病以嬰幼兒多見，兒童接種卡介苗率較低。結核接觸史、胸部X線或CT檢查、合并肺外結核病史是診斷兒童肺結核的重要線索。應大力提高農村老百姓對肺結核的認識、預防和普及對兒童卡介苗的接種;同時也應提高農村醫生的醫療水平和醫療設備。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸學組. 兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案[J]. 中華兒科雜志，2006，44(4):249-251.

[2] Marais BJ，Gie RP，Schaaf HS，et al. Childhood pulmonary tuberculosis:old wisdom and new challenges[J]. Am J Respir Crit Care Med，2006，173(10):1078-1090.

[3] Marais BJ，Gie RP，Schaaf HS，et al. The natural historyof childhood intra-thoracic tuberculosis:a critical reviewof literature from the pre- chemotherapy era[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2004，8(4):392-402.

[4] Kim WS，Choi JI，Cheon JE，et al. Pulmonary tuberculosisin infants:radiographic and CT findings[J]. Am J Roentgenol，2006，187(4):1024- 1033.

(收稿日期:2009-12-01)