下頜下腺導管結石72例的診斷與治療

[摘要] 目的 探討下頜下腺導管結石的診斷與治療，以期為臨床診治提供參考。方法 回顧性分析72例下頜下腺導管結石臨床資料。下頜下腺導管內結石好發30～50歲，男女無性別差異，65.3%發生于導管后段，絕大多數可以通過查體及下頜橫斷 ■ 片確診。結果 行導管取石術后，臨床阻塞癥狀明顯改善，但有復發者。結論 對于早期患者行導管取石術輔助腺體按摩及合理使用催涎劑與抗生素，可以有效阻斷炎癥的發展，但對于反復發作、腺體功能消失者行下頜下腺切除術。

[關鍵詞] 下頜下腺; 涎石病; 下頜下腺炎

[中圖分類號] R781.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-150-02

涎石病是唾液腺疾病中的一種常見病，其中85%以上發生于下頜下腺，腮腺約5%～10%，舌下腺及小唾液腺約占5%[1，2]。現一般認為下頜下腺好發的原因在于其涎液的化學性質和解剖結構特點。

現對于我科連續治療的72例下頜下腺導管結石病例進行回顧性分析，以期為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

本文收集威海市立醫院口腔科2000年1月～2009年1月門診及病房72例下頜下腺導管結石患者，觀察性別、年齡、部位、輔助檢查、治療方法等。

1.1 性別

男性45例，女性27例，男女比例1.67︰1。

1.2 年齡

年齡在20歲以下5例(6.94%)，20～30歲8例(11.11%)，31～40歲28例(38.89%)，41～50歲15例(20.83%)，51～60歲9例(12.5%)，60歲以上7例(9.72%)。

1.3 部位

左側37例，右側35例。位于磨牙區以前25例(34.7%)，磨牙區以后47例(65.3%)。

1.4 輔助檢查

49例查體中在導管走形區域中可捫及結石。50例通過下頜橫斷 ■ 片確診;10例通過CT確診;9例通過B超確診;3例通過MRI確診。

1.5 治療方法

對于下頜第二磨牙以前部位的結石且腺體功能尚可者行導管取石術，術后輔以催涎劑，促進唾液分泌，防止導管再次阻塞。對于結石位于下頜下腺腺體內、導管后部或腺體功能不佳者，行下頜下腺切除術。

2 結果

72例病例中，43例行導管取石術，術后適當給予催涎劑，其中行13例導管取石術后復發。

3例再次行導管取石術，10例行下頜下腺切除術。其余29例行下頜下腺切除術。

3 討論

3.1 涎石的成因與形成機制

涎石的成因尚不清楚，但目前多數學者認為是以脫落的上皮細胞、細菌、異物或細菌分解產物為核心，鈣鹽沉積而成。也有學者認為其他因素造成涎液的組分發生變化，腺體內發生電解質性涎腺炎，唾液黏蛋白滲出，滯留于導管內形成微結石，引起局部阻塞性涎腺炎，炎癥進一步發展，涎腺中的電解質發生沉積，使陰性結石逐步鈣化形成陽性結石，由小結石的匯聚形成較大的結石。下頜下腺導管由后外下走向前內上，在下頜舌骨肌后緣突然轉向，Nahlieli等[3]通過涎腺內鏡發現，下頜下腺導管腺門處解剖結構異常，稱之為“類似骨盆樣改變”;而且近導管口導管壁有類似括約肌結構。另外，下頜下腺分泌的唾液黏稠，富含鈣鹽，易沉積。這些因素均可能與下頜下腺結石好發有關。與Capaccio等[4]所報道不同，在本組病例中，導管后段結石占65.3%，這似乎與導管口處存在括約肌、而后段呈擴張狀態有關。另在72例病例中，有43例發生在30~50歲年齡段，50歲之后逐漸減少，可能與老年人的下頜下腺涎液變稀薄有關。另多發性結石有17例，占23.6%。

3.2 診斷

絕大多數下頜下腺導管結石患者有明確的導管阻塞癥狀，且與進食明顯相關。導管前段的結石多可通過口內口外雙合診觸及，但后段往往反復感染，瘢痕形成而不易觸及，這時往往需通過影像學檢查。常規的影像學檢查包括X線平片、B超、CT、MRI等。下頜橫斷 ■ 片可以很好地顯示下頜下腺導管前段的X線阻射的鈣化結石。本組病例中通過捫診及下頜橫斷 ■ 片檢查可以確診的病例超過70%以上。而且該檢查方法操作簡單，患者承擔費用比較低，所以可作為首選輔助檢查方法。而對于一些結石比較靠近腺門的患者，可以借助B超檢查，但定位比較困難。隨著三維成像技術的成熟，CT與MRI不僅能更好地顯示結石，而且對結石的定位有很大的幫助。自Katz[5]于1991年應用軟式纖維鏡對阻塞性涎腺疾病進行診斷和取石開始，至今涎腺內鏡技術有了較大的發展。Nahlieh等[3]應用涎腺內鏡對阻塞性涎腺炎診斷時，發現導管系統的病變表現有:陰性、細小的殘余結石、導管壁的斑塊突起、息肉、導管狹窄、黏液栓、異物以及導管系統的發育異常等。故Nahlieh等[3]認為涎腺內鏡是惟一能準確地診斷出導管內阻塞的原因。但是涎腺內鏡也有其局限性:只能觀察主導管、分支導管及部分小葉間導管，更細小分支及腺泡無法觀察。

3.3 治療

下頜下腺導管結石的治療原則是去除結石、解除梗阻，盡最大可能保留頜下腺。傳統的治療方法分為保守治療和手術治療。保守治療包括腺體按摩、催涎劑及導管擴張等。手術治療包括口內導管取石術和腺體切除術。Yoshinmura等[6]報道，導管取石術后75%的患者腺體功能得到恢復。在我們行導管取石術的患者中，術后復發者達30.2%。而張福胤等[7，8]卻認為75%的患者單純取石后在1~3年內的腺體功能可以恢復，但遠期呈下降趨勢，甚至發展為慢性硬化性下頜下腺炎。因此在行導管取石術時應行導管再通術，同時合理應用催涎劑，局部進行腺體按摩，促進腺體內涎液的排出，盡可能地恢復腺體的功能。與此同時，使用有效的抗生素并注意保持口腔清潔，能有效減少術后下頜下腺感染的機會。對位于導管后段及近腺門的結石，口內取石較困難，多行腺體切除術。但隨著涎腺內鏡技術的發展，結合體外震波碎石，取石成功率達96%[9]。除可保留腺體外，仍可對導管系統進行充分的清洗，使導管內的結石碎片及黏液栓子的漂浮物的排出，有利于腺體功能的恢復。但是對于反復發生腺體炎癥、腺體功能消失、結石位于腺體內、難以行結石取出者，我們仍建議行腺體切除術。

[參考文獻]

[1] McGurk M，Escudier MP，Brown JE. Modern management of salivary calculi[J]. Br J Surg，2005，92(1):107-112.

[2] Escudier MP，Brown JE，Drage NA，et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of salivary calculi[J]. Br J Surg，2003，90(4):482-485.

[3] Nahlieli O，Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases[J]. Laryngoscope， 2000，110(6):988-993.

[4] Capaccio P，Bottero A，Pompilio M，et al. Conservative transoral removal of hilar submandibular salivary calculi[J]. Laryngoscope，2005，115(4):750-752.

[5] Katz P. Endoscopy of the salivary glands[J]. Ann Radiol，1991，34:110-113.

[6] Yoshimura Y，Morishita T，Sugihara T. Salivary gland function after sialolithiasis:scintigraphic examination of submandibular glands with 99mTc-pertechnetate[J]. J Oral Maxillofac Surg，1989，47(7):704-710.

[7] 張福胤，俞光巖，馬大權. 慢性硬化性頜下腺炎(K(ǖ)ttner 瘤)腺體功能研究[J]. 現代口腔醫學雜志，1996，(4):204-205.

[8] 張福胤，俞光巖，馬大權. 頜下腺結石取石術后腺體功能的恢復[J]. 中華口腔醫學雜志，1998，5:287-289.

[9] Katz P. New techniques for the treatment of salivary lithiasis:sialoendoeopy and extracorporal lithotripsy:1773 cases[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2004，121(3):123-132.

(收稿日期:2009-12-01)