齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)治療中重度痔的臨床療效觀察

[摘要] 目的 探討齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)的吻合口距齒線的距離對(duì)手術(shù)療效的影響。方法 運(yùn)用痔上黏膜環(huán)形切除吻合器治療脫垂性中重度痔280例。其中Ⅱ度內(nèi)痔35例，Ⅲ～I(xiàn)V度痔245例。吻合口在齒線上0.3～1.0cm內(nèi)150例，1.0～2.0cm間83例，2.0～3.0cm中47例。測(cè)量手術(shù)吻合口與齒線間距離，并將數(shù)據(jù)與手術(shù)治療的效果進(jìn)行分析。結(jié)果 吻合口距齒線上0.3～1.0cm內(nèi)者(簡(jiǎn)稱A組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為2%(3/150); 吻合口距齒線上1.0～2.0cm間者(簡(jiǎn)稱B組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為12.1%(10/83);吻合口距齒線上2.0～3.0cm中者(簡(jiǎn)稱C組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為17.0%(8/47)。結(jié)論 吻合口的位置與手術(shù)效果(脫垂性方面)有明顯直接的關(guān)系，越靠近齒線療效越好;而術(shù)后疼痛程度也相應(yīng)增加(P<0.05)。

[關(guān)鍵詞] 齒線上方黏膜環(huán)切術(shù); 吻合口; 痔; 療效觀察

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)05-56-02

Clinical Observation of Procedure for Prolapse and Hemorrhoids in the Treatment of Moderate to Severe Hemorrhoids

DUAN Wenzhi

Anorectal Department，Chen-Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the relationship between stoma position and postoperative effects of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)in the treatment of hemorrhoids. Methods280 patients(35 cases of II hemorrhoids and 245 cases of Ⅲ～Ⅳ hemorrhoids)wee treated with PPH. The stoma distance above dentate line was measured:150 cases was 0.3～1.0cm(Group A)，83 cases was 1.0～2.0cm(Group B))，47 cases was 2.0～3.0cm(Group C). The data was analyzed with postoperative effects. ResultsThe postoperative procidentia rate:Group A was 2%(3/150)，Group B was 12.1%(10/83)，Group C was 17.0%(8/47). ConclusionThe postoperative effects for procidentia of PPH is significantly associated with the stoma postion. The stoma is closer to dentate line，the efficacy is better，but with more pain(P<0.05).

[Key words]Procedure for prolapse and hemorrhoids; Stoma; Hemorrhoid; Clinical observation

痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))已在國內(nèi)推廣普及多年，其有效性及實(shí)用性已獲得普遍認(rèn)可。術(shù)后吻合口的位置與臨床療效有著最直接的聯(lián)系。將吻合口位置最大程度接近齒線，同時(shí)部分切除內(nèi)痔，抑或是較好提高這類手術(shù)療效的關(guān)鍵。為此，在2006年7月～2009年6月共計(jì)3年時(shí)間里，我們打破常規(guī)PPH術(shù)中“痔上黏膜”的限定，將之變通為“齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)”治療脫垂性中重度痔共計(jì)280例，現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)診斷》[1]為Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔和以內(nèi)痔為主的混合痔。本組病例:男203 例，女77例;年齡16～84歲，平均41.3 歲;病史1.5～40年，平均10.6年。本組Ⅱ期內(nèi)痔伴出血35例，Ⅲ期痔177例，Ⅳ期痔68例;伴內(nèi)痔嵌頓感染25例，伴血栓形成29例。182例患者接受過藥物治療，其中108例曾行硬化劑治療，最多者注射4次，注射后離本次手術(shù)治療時(shí)間最近者半年;17例接受過激光治療，153例接受過外剝內(nèi)扎手術(shù)治療，9例合并糖尿病，15例有中重度缺鐵性貧血，37例有高血壓、冠心病史;3例曾有痛風(fēng)病史;22例合并肛裂、肛乳頭肥大;3例合并低位肛瘺;1例為乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

運(yùn)用腰、骶麻。截石位，常規(guī)肛周消毒，鋪巾、擴(kuò)肛，用4把Allis鉗分別在1Η，5Η，7Η，11Η夾住肛緣皮膚使痔輕度外翻，放入肛管擴(kuò)張器，并用縫線固定，抽出內(nèi)蕊，根據(jù)患者痔核脫出程度及體質(zhì)、年齡等綜合因素，分別使用一個(gè)荷包縫合或雙荷包縫合。目測(cè)好齒線與將做荷包線間間距:若是做單荷包，則3Η順時(shí)起針，與齒線間的間距設(shè)為1.5～2.5cm為宜;若是做成雙荷包，則第一荷包同前法起針，與齒線間的間距設(shè)為2.5cm左右，第二荷包9Η起針，與第一荷包間間距控制在1cm左右;采用國產(chǎn)一次性可拔頭吻合器組件，把抵釘座伸入到第一荷包線上方，對(duì)荷包線實(shí)行收緊打結(jié)(盡量打緊)，用彎鉗夾住抵釘座桿腰部下方，順勢(shì)插入吻合器中心桿上的彈性連接夾內(nèi)，同時(shí)發(fā)出清脆的“咔嚓”聲，證明對(duì)接成功;用帶線器把荷包線從組件相對(duì)應(yīng)的側(cè)孔引出打結(jié)，用力牽引荷包線的同時(shí)盡量讓吻合器縱軸始終與直腸保持一致，接著順時(shí)方向旋轉(zhuǎn)吻合器尾部旋鈕過程途中，拆線退出肛管擴(kuò)張器，然后接著繼續(xù)旋轉(zhuǎn)尾部旋鈕至可擊發(fā)滿意狀態(tài);女性病人要檢查陰道后壁全層是否進(jìn)入釘倉，確認(rèn)無誤后關(guān)閉保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)，隨即旋松吻合器并輕輕取出，檢查切除黏膜及吻合口滲血等情況;發(fā)現(xiàn)明顯滲血時(shí)用電鑷止血或絲線“8”字縫扎止血;切除黏膜送病檢。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束前觀察肛門形態(tài)，測(cè)量吻合口與齒線間的距離。觀察術(shù)后8h內(nèi)疼痛程度、尿潴留、出血、排便功能及痔核消失等療效情況。按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，全部采用卡方檢驗(yàn)Fisher確切概率法計(jì)算。

2 結(jié)果

吻合口距齒線上0.3～1.0cm范圍內(nèi)者150例(簡(jiǎn)稱A組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為2%(3/150);吻合口距齒線上1.0～2.0cm間者(簡(jiǎn)稱B組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為12.1%(10/83);吻合口距齒線上2.0～3.0cm中者(簡(jiǎn)稱C組)，術(shù)后發(fā)生脫垂率為17.0%(8/47)。術(shù)后疼痛分級(jí):Ⅰ度為無痛或輕微疼痛，不用特殊處理;Ⅱ度為疼痛明顯，需用止痛劑;Ⅲ度為疼痛特別明顯，服止痛劑無效，需追加肌注曲馬多或度冷丁。術(shù)后痔核脫出復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛、術(shù)后出血、尿潴留及排便功能變化(里急后重感)等詳見表1。

3 討論

“齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)”即從“痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))”演化而來。痔上黏膜環(huán)切術(shù)在我國已開展近十年，經(jīng)典的該手術(shù)方式認(rèn)為:該手術(shù)吻合口必須在內(nèi)痔上方(緣)，不能切除部分肥大肛墊(即內(nèi)痔);最大限度地避免將痔塊切除[3]。齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)與痔上黏膜環(huán)切術(shù)相比，整個(gè)術(shù)程無明顯差異，但關(guān)鍵技術(shù)指征是:針對(duì)患者不同病情程度及體質(zhì)、年齡等綜合情況，將吻合口調(diào)整在距離齒狀線上方一定區(qū)域，且不受傳統(tǒng)“痔上黏膜”概念的束縛，突破傳統(tǒng)人為設(shè)限，最大限度將吻合口靠近齒狀線，力保經(jīng)典PPH術(shù)式優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，減少痔核脫出復(fù)發(fā)，提高該項(xiàng)目手術(shù)的治療效果。經(jīng)過觀測(cè)記錄效果，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):除術(shù)后出血(P>0.05)外，其他所有比較項(xiàng)目A組分別與B、C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B組與C組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);即吻合口距齒線上0.3～1.0cm范圍內(nèi)者(簡(jiǎn)稱A組)，除術(shù)后出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余分別優(yōu)于吻合口距齒線上1.0～3.0cm范圍內(nèi)者(B組、C組)(P<0.05)。盡管A組術(shù)后8h內(nèi)疼痛程度遞增趨勢(shì)(P<0.05)在所難免，但較之于術(shù)后痔核脫出復(fù)發(fā)而言，無論患者抑或是醫(yī)生，彼此之間均能坦然接受。

吻合口部位過高是造成手術(shù)效果不佳，術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要的原因[4]。為了更好地達(dá)到“齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)”的技術(shù)要求，雙荷包法(Ⅱ)[5]的運(yùn)用也很關(guān)鍵。如果不在吻合器擰緊之前拆除已固定的肛管擴(kuò)張器，部分先天性短肛管患者的吻合口就會(huì)遠(yuǎn)離齒線至少2cm以上;或者出現(xiàn)部份預(yù)設(shè)切除黏膜因固定肛管擴(kuò)張器的擠壓占據(jù)而發(fā)生漏切現(xiàn)象。吻合器收緊前退出原先固定的肛管擴(kuò)張器，可讓荷包上(下)緣黏膜在吻合器繼續(xù)擰緊過程中都有均等機(jī)會(huì)帶到切割槽內(nèi)，保全預(yù)設(shè)切除黏膜的完整性，讓吻合口較好地到達(dá)所預(yù)設(shè)位置。而先天性短肛管患者術(shù)后痔核再次脫垂復(fù)發(fā)，除了術(shù)后便秘、盆底松弛下降等是內(nèi)因外，經(jīng)典術(shù)式中吻合口位置距離齒線太遠(yuǎn)也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主因之一。因此，對(duì)于這類患者，吻合口必須設(shè)定在距齒線上0.3～1.0cm范圍內(nèi)，抑或甚至可以更接近齒線，治療效果方才持久可靠;另一方面，我們也不片面強(qiáng)化吻合口距離齒狀線位置的高低，術(shù)中黏膜切除的多少與術(shù)后痔核再次脫垂復(fù)發(fā)也有較大關(guān)系，但必須在一個(gè)恰當(dāng)?shù)匚恢蒙稀？v觀諸多因素，可以得出如是說明:針對(duì)患者不同病情程度及體質(zhì)、年齡等綜合情況，不受傳統(tǒng)“痔上黏膜”概念的束縛，突破傳統(tǒng)人為設(shè)限，恰當(dāng)靈活地實(shí)施齒線上方黏膜環(huán)切術(shù)，吻合口越靠近齒線療效(脫垂性方面)越好(P<0.05);而疼痛性療效方面:術(shù)后8h內(nèi)疼痛程度遞增趨勢(shì)(P<0.05)在所難免，但患者均能坦然接受。

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(收稿日期:2009-09-06)