腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術臨床效果比較

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術的臨床療效。方法 回顧性分析我院2004年1月～2009年5月156例膽囊炎患者的病例資料，其中76例患者接受傳統開腹膽囊切除術(A組)，余80例患者行腹腔鏡膽囊切除術(B組)，比較兩組手術時間、術中出血量、細胞免疫情況、術后排氣時間及切口感染情況。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、細胞免疫情況、術后排氣時間存在統計學差異(P<0.01)，術后切口感染情況沒有顯著性差異(P>0.05)。結論 腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術; 開腹膽囊切除術; 細胞免疫

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-46-02

隨著微創外科的成熟與發展，腹腔鏡膽囊切除術已經是治療膽囊良性疾病的首選方法，其微創優勢已得到了充分的肯定。2004年1月～2009年5月我院采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎患者80例，與同期76例接受傳統開腹膽囊切除術患者做對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者既往無黃疸、肝炎以及免疫系統疾病，對患有冠心病、糖尿病、高血壓的患者，術前給予系統治療，病情穩定后，實施手術。接受傳統開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)A組患者76例，男41例，女35例;年齡30～65歲，平均(38±4.5)歲;病程3d～2年。術后病理診斷:膽囊息肉18例，慢性膽囊炎3例，膽囊結石并慢性膽囊炎15例，急性膽囊炎40例(單純性36例、化膿性3例、壞疽性1例)。行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)B組患者80例，男43例，女37例;年齡28～67歲，平均(39±4.7)歲;病程2.5d～3年。術后病理診斷:膽囊息肉26例，慢性膽囊炎11例，膽囊結石并慢性膽囊炎20例，急性單純性膽囊炎23例。兩組患者的性別、年齡、病程及病理類型均無統計學差異(P>0.05)。術前均采用超聲檢查，顯示膽囊增大、膽囊壁增厚，結石性膽囊炎可見結石影響，部分患者CT檢查發現膽囊腫大、周圍有積液。

1.2 方法

兩組患者采用相同的全身麻醉或硬膜外麻醉，氣管插管，靜脈復合全身麻醉。

A組全部取右側肋緣下斜切口行膽囊切除術，長4～10cm，逐層切開腹壁，進入腹腔，正確判斷各器官解剖位置關系，依次離斷結扎膽囊管、膽囊動脈后，將膽囊從膽囊床上剝離，采用順切法切除膽囊，最后根據情況決定是否縫合膽囊床，如果腹腔污染較重，在肝下也放置一引流管。

B組采用常規三孔法技術操作，緊靠臍下緣弧形切開10mm小口，分別穿入Trocar，用Veress氣腹針穿刺造氣腹術，CO2氣腹壓力控制在10～15mmHg。在劍突下右側肝圓韌帶右側方、在腋前線與肋弓交界處稍下緣分別刺入穿刺管。患者頭高腳低斜位，鏡下先剝離膽囊管前壁脂肪結締組織，探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，避免膽道損傷的發生。根據術野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的放腹腔引流管。

兩組患者在關腹前測定腹腔滲液pH值，以50mL冷生理鹽水沖洗腹腔內無血液污染處，2min后收集灌洗液作中性粒細胞吞噬功能測定。中性粒細胞吞噬功能由化學發光法測定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料采用(χ±s)表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，均以P<0.05有統計學意義。

2 結果

兩組手術均成功，術后恢復順利，未出現不良反應，術后隨訪3個月未發現結石殘留。兩組患者除切口感染情況沒有統計學差異，其余各項均出現差異，見表1。B組中有7例患者中轉開腹，其中兩例為膽囊動脈后支撕脫出血，中轉開腹止血;另外5例為炎癥導致膽囊三角區致密粘連、解剖不清，而后中轉開腹完成手術。兩組術后效果詳見表1。

3 討論

膽囊結石是危害成年人健康的最常見疾病之一，隨著年齡的增長，膽石病的發病率有明顯的增高，以50～60歲患者多見[1-3]。

隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡手術以其創傷小、恢復快、并發癥少等優點，逐漸應用于各類手術當中[4]。腹腔鏡膽囊切除術較傳統的開腹膽囊切除術具有明顯的優勢，但也要注意掌握適應證，可同時將傳統膽囊切除術作為微創手術必要的補充。本次研究中，微創技術的應用使手術時間、術中出血量、術后排氣時間均較傳統開腹手術有一定程度的減少，證實了腹腔鏡手術的微創優勢。

一般認為，腹腔鏡手術對機體的創傷應激較小，對全身的免疫抑制較輕，但手術的創傷引起體內的病理生理變化是多方面的。人體的細胞免疫，主要由粒細胞、T淋巴細胞及單核-巨噬細胞構成，其中中性粒細胞的吞噬功能是防御感染的主要屏障，CO2氣腹可使腹腔內pH值顯著下降，證實酸性化的內環境對中性粒細胞的吞噬功能有明顯的損害[5-8]。因此，對于膽囊有急性炎癥的患者應慎行腹腔鏡手術，以免腹腔局部免疫功能受損而致炎癥擴散。本組研究結果中B組pH值低于A組，中性粒細胞化學發光法峰值明顯低于A組，與上述觀點結果相一致，術后出現7例患者傷口感染，可能與局部免疫功能受損有關，需進一步研究。

本次研究中，B組出現了7例中轉開腹患者，我們認為主要影響因素是膽囊三角解剖結構的特殊性、膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等。由于腹腔鏡手術是在間接操作下進行的，施術者技術水平及經驗不同，對腹腔鏡下二維平面圖像的解剖結構判斷不準確，會造成分離膽囊三角時電凝勾灼傷膽管。所以解剖膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術的關鍵，應盡量采用鈍性解剖，避免剪、切、電灼等操作，可采用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管，避免膽道損傷。腹腔鏡手術止血手段有限、鏡下縫合較為困難，對于粘連部分不易分辨解剖關系的患者，行開腹手術較易成功。

[參考文獻]

[1] 汪建軍. 腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因及處理[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19(2):118-119.

[2] 吳志明，婁建平，代明盛，等. 腹腔鏡膽囊切除術中靜脈血流動力學變化[J]. 中國微創外科雜志，2007，7(4):334-335.

[3] 蔣東霞. 腹腔鏡、傳統開腹和小切口膽囊切除術的效果比較[J]. 醫學臨床研究，2008，25(7):1244-1245.

[4] 余鋮. 急性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術的診治體會[J]. 醫學臨床研究，2008，25(5):888-890.

[5] 王蔚藍，錢章遠. 開腹膽囊切除術膽管損傷的高危因素及對策[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20(2):138-139.

[6] 吳振華，趙永富，朱正練. 急診膽囊切除術預防膽管損傷的體會[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20(2):140.

[7] 鄭樹國，王小軍. 膽囊切除術后綜合征[J]. 中國實用外科雜志，2008， 28(6):510-512.

[8] 蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等. 沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷[J]. 中華醫學雜志，2007，87(20):1425-1426.

(收稿日期:2009-11-23)