尿激酶基底池灌注防治腦血管痙攣的臨床探討

[摘要] 目的 探討尿激酶基底池灌注聯(lián)合腰大池持續(xù)引流對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者術后癥狀性腦血管痙攣(sympotomatic vasospasm)發(fā)生的預防作用和對預后的影響。方法 急性期手術的40例動脈瘤性SAH患者，術中基底池置引流管，術后灌注尿激酶，并行腰大池持續(xù)引流治療;與25例僅行腰大池持續(xù)引流的對照組比較。結果 治療組癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率與對照組比較差異顯著(P<0.05);隨訪 6個月后總體預后亦明顯好于對照組(P<0.05)。結論 應用尿激酶基底池灌注聯(lián)合腰大池持續(xù)引流可較好地預防SAH患者術后腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生并改善預后。

[關鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔出血; 腦血管痙攣; 基底池灌注; 腰大池持續(xù)引流; 尿激酶

[中圖分類號] R743.35;R732.2+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-108-02

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者急性期手術治療已逐漸被越來越多的學者接受，而患者術后出現(xiàn)的腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是神經外科醫(yī)生面臨的一大難題[1]。本研究旨在尋求一種快速、安全的手術后清除血凝塊的方法，從而降低腦血管痙攣發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本組資料為2004年1月～2006年9月在我科住院手術的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、Fisher分級[2] Ⅲ～Ⅳ級的患者65例，隨機將患者分成兩組。治療組40例，其中男22例，女18例，年齡36～61歲，平均53歲;Hunt-Hess分級Ⅱ級18例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例; 其中前交通動脈瘤14例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤11例，頸內動脈分叉部動脈瘤2例，后交通動脈瘤10例。對照組25例，其中男12例，女13例;年齡32～67歲，平均52歲; Hunt-HessⅡ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例;其中前交通動脈瘤8例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤4例，頸內動脈分叉部動脈瘤 1 例，后交通動脈瘤9例。兩組患者病情程度和一般情況基本相似(P>0.05)。

1.2 治療方法

本組患者均在發(fā)病后48h內行開顱動脈瘤夾閉術。術后常規(guī)給予“3-H”治療[3]，靜脈滴注尼莫同7～10d，注意監(jiān)測生命體征及意識狀況，并根據(jù)病情需要及時行 CT、TCD及其他輔助檢查。治療組手術中基底池置灌注引流管，術后(術后24h后)置腰大池持續(xù)引流治療，引流量約(150～200)mL/d;術后12h行頭顱CT檢查，證實無禁忌證后，經基底池引流管灌注尿激酶，根據(jù)術后蛛網(wǎng)膜下腔殘余血量的多少每天經導管注入尿激酶(10～20)萬IU，通常尿激酶連續(xù)使用3～4次，兩次間隔時間為24h。腦脊液引流持續(xù)時間通常在10～14d，于第1、3、5、7天分別行頭顱CT、TCD檢查，根據(jù)檢查結果確定拔管時間。對照組術中基底池不置管，術后僅采用腰大池持續(xù)引流。注射尿激酶時要局部嚴格消毒，腰大池引流處要保持清潔，及時換藥，嚴防感染。

1.3 腦血管痙攣的診斷

通常在SAH后4～14d出現(xiàn)意識狀況惡化[4]或新出現(xiàn)局灶性神經功能損害體征，結合CT等輔助檢查，排除動脈瘤再出血、 腦積水以及電解質紊亂等所致的神經功能損害、TCD監(jiān)測大腦前或中動脈平均血流速度>120cm/s時應考慮腦血管痙攣的發(fā)生。

1.4 療效評價

比較兩組患者癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率，并且在對兩組患者隨訪6個月后用格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)進行預后評估?；謴土己没蛑卸炔埖幕颊邭w為預后較好，重度病殘和植物生存的歸為預后較差，死亡者單獨統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包分析，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

TCD監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生治療組為5例，對照組為10例。CT隨訪:術后第3～5天治療組蛛網(wǎng)膜下腔高密度影基本消失，對照組則在第7～10天基本消失。兩組病例術后并發(fā)癥及預后的對比如表 1所示。兩組癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生及預后都有顯著差異(P<0.05)，而死亡的發(fā)生率差異不顯著(P>0.05)。

3 討論

腦血管痙攣是動脈瘤術后病人死亡的主要原因，本文結合國內外實驗研究結果，進行了尿激酶基底池灌注聯(lián)合腰大池引流的臨床探討。SAH由于出血灶本身及隨之發(fā)生的CVS等繼發(fā)性改變是患者致死、 致殘的重要原因[5]。現(xiàn)有研究表明，CVS的發(fā)生率、范圍及嚴重程度與基底池血腫量的多少以及血腫存在的時間長短呈正相關。對手術治療的動脈瘤性SAH患者來說，盡管在術中清除部分血凝塊，但由于出血在蛛網(wǎng)膜下腔分布非常廣泛，因此在手術后尋求一種快速、安全的清除血凝塊的方法就顯得尤為重要。

應用尿激酶加快蛛網(wǎng)膜下腔中殘留血凝塊的溶解，再通過腰大池持續(xù)引流將血性腦脊液引出，加速蛛網(wǎng)膜下腔積血的廓清，從而降低SAH后CVS的發(fā)生率。尿激酶是眾多纖溶酶原激活劑中運用較多的一種，本文結果顯示，無論是CVS的發(fā)生率還是總體預后，治療組都較對照組有明顯改善。我們認為術后24h連用2～3d是安全有效的。此方法操作簡便、實用，清除血腫時間較短，這充分說明尿激酶基底池灌注聯(lián)合腰大池持續(xù)引流對預防遲發(fā)性腦血管痙攣是安全、有效的，值得推廣。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-08-31)