術(shù)前誤診副神經(jīng)節(jié)瘤麻醉處理1例

[關(guān)鍵詞] 腹膜后腫瘤; 副神經(jīng)節(jié)瘤; 麻醉

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-102-01

1 病歷報道

患者，男，60歲，于兩個月前出現(xiàn)周身不適、倦怠乏力，無胸悶氣短，血糖6.2mmol/L，進(jìn)一步彩超提示上腹腔實性腫物，經(jīng)門診以“胰頭占位”收入院。住院期間給予完善檢查，請相關(guān)科室會診，行術(shù)前準(zhǔn)備，但因患者血壓持續(xù)高160/90mmHg，藥物治療效果不佳，住院14d自行出院。1個月前再次入院，術(shù)前控制血壓于130/80mmHg，追問病史，患者高血壓病史10年，最高270/150 mmHg，平時160/100mmHg，心臟PDE示左心大，EF63%。血管緊張素Ⅱ 115pg/mL，24h尿VMA 3.9mg/24h;空腹血糖6.2mmol/L，糖抗原199 24.60U/mL。CT提示副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大。初步診斷:1.腹膜后腫物，2.高血壓3級，3.糖尿病。擬于全麻下行剖腹探查術(shù)。麻醉前30min給予安定10mg、阿托品0.5mg肌注。入室后監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2。依次靜注芬太尼0.2mg、異丙酚120mg、琥珀膽堿100mg，氣管內(nèi)插管成功后機(jī)械通氣，并追加維庫溴銨4mg，吸入3%異氟烷和50%氧化亞氮，行中心靜脈、橈動脈穿刺置管，并連接一次性換能器持續(xù)測壓，手術(shù)開始后血壓迅速增高，加深麻醉血壓下降不明顯，同時泵注瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/kg·min，給予烏拉地爾10mg，血壓輕度下降，游離腫物時，血壓再次驟升，高達(dá)180/130mmHg，心率125次/min，靜注尼卡地平兩次共2mg，艾司洛爾3次共30mg，血壓下降至140/100mmHg，懷疑腫物與兒茶酚胺分泌有關(guān)，靜脈泵入硝普鈉，并快速以萬汶靜脈滴注擴(kuò)容，血壓維持在120/90mmHg，瘤體切除后血壓下降至95/65mmHg，停用硝普鈉，首先單次靜注去甲腎上腺素10μg，并改用去甲腎上腺素泵注，血壓維持在120～110/90～75mmHg，心率(80～90)次/min，去甲腎上腺素逐漸減量至停用。拔管時血壓再次升高，單次靜注尼卡地平兩次共2mg，拔管后送回病房，血壓160/90mmHg，心率88次/min，術(shù)后病理報告為副神經(jīng)節(jié)瘤。

2 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma)是一類罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，主要分布于頭、頸、縱隔、腎上腺等有副神經(jīng)節(jié)聚集的部位。腹部腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤主要起源于腹膜后的副神經(jīng)節(jié)，這些副神經(jīng)節(jié)沿著腹主動脈對稱分布，并且和交感神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，它們在產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺并迅速引起生理改變中扮演重要角色，半數(shù)以上的腫物具有功能性，又稱為兒茶酚胺性副神經(jīng)節(jié)瘤。根據(jù)副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生的部位，腎上腺內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤習(xí)慣上稱為腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤，而發(fā)生在腎上腺外者，通常以其解剖部位結(jié)合功能活性而命名[1，2]。由于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床診斷困難。有文獻(xiàn)報道該病術(shù)前誤診率97%～100%[3]。此病例術(shù)前CT雖然提示副神經(jīng)節(jié)瘤，但是，經(jīng)泌尿外科會診，排除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，其VMA也在正常范圍，所以沒有對該患者進(jìn)行充分的麻醉前準(zhǔn)備，但是對其原發(fā)性高血壓進(jìn)行了術(shù)前多種降壓藥聯(lián)合降壓治療。本院對重大手術(shù)進(jìn)行常規(guī)中心靜脈和橈動脈置管，并準(zhǔn)備了各種降壓藥，使得對該患者的術(shù)中麻醉處理得當(dāng)，手術(shù)開始后血壓迅速升高，加深麻醉無效，尤其在游離瘤體時波動劇烈，施麻者考慮到了異位嗜鉻，并對其按嗜鉻細(xì)胞瘤處理，使得麻醉過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)心腦血管意外、肺水腫等并發(fā)癥。若今后工作中遇到相似病例，術(shù)前應(yīng)想到有嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的可能性，并對其進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，降低手術(shù)及麻醉的風(fēng)險。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lack EE. Paraganglioma.In:Sternberg SS，ed.Diagnostic surgical pathology[M]. 2nd ed. New York，NY:Raven Press，1994:599-621.

[2] 陳中年，沈銘昌，郭幕依. 實用外科病理學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:370.

[3] 林堅，李紹森，盧全書. 腹膜后化學(xué)感受器瘤的診治[J]. 實用腫瘤雜志，1999，14(6):374-375.

(收稿日期:2009-10-09)