DCF方案對36例胃癌術前新輔助化療的臨床觀察

[摘要] 目的 探討進展期胃癌尤其是Ⅲ、Ⅳ期胃癌更合理的綜合治療模式。方法 對36例進展期胃腺癌患者采用新輔助治療2周期DCF方案，即多烯紫杉醇75mg/m2靜脈滴注，第1天;5-Fu 600mg/m2 24h，泵滴120h，DDP 25mg/m2 vgtt，第1~3天。結果 總有效率55.6%，27.8%的患者有淋巴結縮小，其中Ⅲ、Ⅳ度白細胞下降發生率占50%和27.8%。結論 DCF方案作為對胃癌新輔助治療是可行的，但大規模的臨床推廣還需要得到循證醫學的論證。

[關鍵詞] 進展期胃癌; 新輔助化療; DCF方案

[中圖分類號] R735.2;R73-36+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-140-02

許多胃癌患者診斷時已是晚期，早期行根治性手術切除的患者60%也會局部復發或遠處轉移[1]，聯合化療是晚期胃癌的主要治療方法。多烯紫杉醇為近年來用于治療進展期胃癌的有效藥物之一，多與順鉑、氟尿嘧啶等組成聯合方案，并取得了良好的臨床效果。針對本地區胃癌高發的特點，我們對本院近3年確診手術的病例的臨床分期做了統計:Ⅰ期6.5%，Ⅱ期15%，Ⅲ期48%，Ⅳ期30.5%，Ⅲ-Ⅳ期患者的5年生存率低，局部區域復發率和遠處轉移率高[2]。我科于2004年7月～2007年7月，應用多烯紫杉醇+順鉑+5-氟尿嘧啶(即DCF)方案對36例患者行新輔助治療，現將臨床資料報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

本組共36例患者，其中男性25例，女性11例，年齡42～68歲，平均55歲。36例均經胃鏡活檢病理診斷明確為腺癌，均為低分化程度，病灶范圍>5cm，CT增強腹主動脈淋巴結增大14例，疑似轉移7例，與胰腺境界不清9例，與脾門境界不清3例，體力狀況karnofsky評分≥70，預計生存期>3個月，所有患者均簽知情同意書，告知治療過程中病情有進展可能。

1.2 治療方法

化療前均經鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺行深靜脈置管，以DCF方案行聯合化療，即:多烯紫杉醇75mg/m2靜脈滴注，第1天;5-氟尿嘧啶600mg/m2持續靜脈滴注24h，用化療泵持續點滴120h(第1～5天);順鉑25mg/m2第1～3天靜脈滴注[3];在運用多烯紫杉醇前，常規用非那根、甲強龍、西米替丁，預防過敏反應，治療前詳細記錄患者的癥狀，如進食梗阻、疼痛、發熱等，并行胃鏡、血常規、腎功能、EKG、X線、B超及CT等檢查。本方案每21天重復，至少完成2個周期，觀察療效。

1.3 療效評定

化療前患者均進行體格檢查以及必要的實驗室檢查(血、尿、糞常規及肝、腎功能)、心電圖、影像學檢查(B超、CT)?；熐霸敿氂涗洸≡畲笮?，化療2個周期后重復以上檢查，采用WHO推薦評價實體腫瘤客觀指標以判定療效(1981年)。胃鏡檢查肉眼觀察病灶轉歸情況，消失(CR):病灶縮小>1/2(PR)(底部清潔見肉芽組織);病灶縮小<1/2(SD)(病灶變淺，有少許污物);病灶變大，甚或出血(PD)[4]，有明顯淋巴結腫大，可作為上述療效補充與參照。

1.4 毒副反應

治療前后全面體檢，每周期化療前做血常規、尿常規、肝腎功能及心電圖檢查。化療期間每周檢查血常規1 ~ 2次，首次化療前及每2 ~ 3周期、化療結束2周后攝胸片或胸部CT、腹部及盆腔B超或CT、全身ECT骨掃描等檢查。不良反應按WHO抗癌毒性分級(0～Ⅳ度)標準進行評定。

2 結果

2.1 療效

經DCF聯合化療2周期后，胃鏡結合B超、體格檢查，36例均可評價療效，完全緩解1例(2.8%)，部分緩解19例(52.8%)，總有效率為55.6%。SD 11例(30.5%)，PD 5例(13.9%)。

2.2 毒副反應

主要是骨髓抑制、胃腸道反應、脫發(50%)等。其中血小板、血紅蛋白抑制Ⅲ-Ⅳ度情況少，考慮與治療周期短有關。白細胞下降發生率Ⅲ、Ⅳ度分別占50%和27.8%，以上病例經使用造血細胞集落刺激因子(G-CSF)后血象均能恢復正常?？谇火つぱ装l生率11.2%，經對癥治療并加強口腔護理等措施后均治愈。腹瀉發生率5.6%，經對癥治療及補液均能治愈。因常規預防性應用5-HT3受體拮抗劑如格拉司瓊止吐，消化道反應較少見，不影響化療繼續進行，全組未見化療相關性死亡。見表1。

3 討論

胃癌為本地區高發的消化系統惡性疾病，治療主要手段仍是外科手術治療。由于胃的解剖特點，確診時多已屬于晚期，手術后局部易復發，遠處易轉移，因而預后差，給予新輔助治療，可使腫瘤縮小、降期，利于病灶切除。

多烯紫杉醇是一種半合成的紫杉烷類抗腫瘤藥物，作為一種新型抗癌藥，由于其獨特的抗癌機制、廣譜抗癌性和較強的抗癌活性，已受到臨床的重視。多烯紫杉醇1986年由法國羅納普朗克·安樂公司首先生產，是從紅豆杉的樹皮或針葉中提取或半合成的，它可以促進微管的裝配并抑制其解聚，從而影響細胞的有絲分裂和增殖。該類藥物作為細胞有絲分裂的抑制劑，主要阻斷癌細胞于細胞周期的G2/M期，紫杉醇的抗腫瘤作用還與它可誘導細胞凋亡和影響腫瘤基因和抑癌基因的表達有關。據國外報道多烯紫杉醇單藥有效率為17%~24%，近年來多烯紫杉醇聯合5-FU、DDP治療胃癌的報道較多，我們選擇晚期或已有轉移的胃癌一線方案DCF(多烯紫杉醇+順鉑+5-Fu)[5]，作為新輔助治療方案，本組36例患者，均為細胞分化程度低、惡性程度高、病灶范圍大、CT增強造影示腹主動脈周圍有腫大淋巴結、與胰腺及脾門境界不清的病例。36例患者經DCF聯合化療后CR 1例，占2.8%，PR 19例，占52.8%，SD 11例，占30.5%，高于術后化療臨床統計，考慮未手術解剖結構正常、血供豐富以及手術的牽拉、擠壓造成微轉移相關，臨床需進一步研究。

副作用方面，多烯紫杉醇的主要毒副作用為骨髓抑制，中性粒細胞減少是多烯紫杉醇主要的劑量相關性毒性，該毒性反應是可逆的并且無蓄積作用。本研究發現主要是Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，共28例(77.8%)，應用粒細胞集落刺激因子后均可恢復，無臨床相關死亡。該方案治療中出現的口腔黏膜炎，服用B族維生素可以進行預防，出現后勤漱口，可用稀釋后的蘇打水來預防口腔的霉菌感染，有潰瘍的部位用錫類散噴涂，可促進愈合。腹瀉也是常見副作用，發病機制大多認為胃腸黏膜剝落、形成偽膜性腸炎所致，給予止瀉，適當抗炎治療，大多癥狀可控制，嚴重腹瀉要注意水電解質平衡，臨床常規加用蘇打及別嘌呤醇口服。

胃癌術前的新輔助治療、效果評價和胃癌治療前后準確分期密不可分。目前胃癌的TNM系統是以病理為基礎，在新輔助治療中應用十分困難，所以我們報告患者是以胃鏡直視下病灶大小、潰瘍深淺、污潰退縮、淋巴結消退狀況來判斷治療的效果。隨著病例積累、經驗的豐富，我們擬把超聲胃鏡增強的上腹部CT應用于術前分期。經術前治療，本組達到降期效果的患者占51%。但這一初步臨床研究所采用的病例數偏少，病期偏后，哪一期的患者適合行新輔助治療，將是今后臨床研究方向之一。

[參考文獻]

[1]Van Cutsem E. The treatment of advanced gastric cancer:new findings on the activity of the taxanes[J]. Oncologist，2004，9(suppl 2):9-15.

[2] 徐建明. 胃癌內科治療現狀的認識 中國臨床腫瘤教育專輯[M]. 北京:中國協和醫科大學出版社，2008:275-277.

[3] 李東，吳萍山，趙宏. 進展期胃癌術前介入化療的療效觀察[J]. 腫瘤學雜志，2003，9(4):201-203.

[4] 周際昌. 實用腫瘤內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2002:45.

[5] 儲大同. 當代腫瘤內科治療方案評價[M]. 北京:北京大學出版社，2004:98-99.

(收稿日期:2009-08-19)