小劑量氯胺酮三聯復合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用

[摘要] 目的 評價小劑量氯胺酮三聯復合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹引起的不適及對呼吸、循環的影響。方法 60例行婦科腹腔鏡手術病人隨機分為小劑量氯胺酮三聯復合硬膜外組(實驗組)30例和全麻組(對照組)30例。記錄麻醉前(T1)、麻醉后5min(T2)、氣腹后15min(T3)、氣腹后30min(T4)、氣腹關閉后15min(T5)時的監測數值、血氣分析值及手術氣腹時間、清醒時間、術中患者是否有體動、煩躁及術后不良反應等。結果 全麻組清醒時間比硬膜外組長，硬膜外組術中有6例發生舌根后墜、呼吸抑制，經加壓給氧后好轉;全麻組術畢拔管時出現嗆咳8例，拔管后煩躁4例，完全清醒后癥狀消失。結論 小劑量氯胺酮復合硬膜外麻醉只要管理好呼吸和循環，可安全應用于婦科腹腔鏡手術。

[關鍵詞] 氯胺酮; 硬膜外麻醉; 婦科; 腹腔鏡

[中圖分類號] R614.4+2;R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-76-02

婦科腹腔鏡手術應用越來越廣泛，為消除二氧化碳氣腹引起的不適，手術麻醉目前以全身麻醉為主，但費用較高，而硬膜外阻滯麻醉具有圍術期應激反應輕微、緩解術后疼痛等優點，近年在腹腔鏡手術中得到嘗試性的應用。我院自2005年2月至今采用小劑量氯胺酮、咪達唑侖加芬氟合劑復合硬膜外麻醉進行婦科腹腔鏡手術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，ASAⅠ-Ⅱ級，排除過度肥胖及增加反流誤吸等危險因素。其中卵巢良性腫瘤28例，輸卵管妊娠24例，盆腔粘連松解及輸卵管再通術8例，隨機分為兩組，實驗組和對照組，每組30例。實驗組年齡(36.5±8.3)歲，體重(55.5±4.2)kg，采用小劑量氯胺酮、咪達唑侖加芬氟合劑復合硬膜外麻醉;對照組年齡(36.8±7.9)歲，體重(55.2±4.4)kg，選擇氣管內插管全身麻醉。

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入手術室后開放靜脈輸注乳酸鈉林格液。實驗組于T12~L1或L1~ L2椎間隙行硬膜外穿刺，成功后頭側置管4cm，然后注入試驗劑量2%利多卡因3mL，測定平面后給追加量0.75%左布比卡因5~10mL，3min后再注入1:1的2%利多卡因和0.75%左布比卡因混合液5~10mL，調節麻醉平面達T4~ T6，腹部消毒時給予芬太尼0.05mg、氟哌利多2.5mg、咪達唑侖2~3mg，氣腹前靜注格拉司瓊6mg、氯胺酮(0.5~1)mg/kg。術中視患者情況追加氯胺酮(0.5~1)mg/kg;手術過程中給予面罩吸氧(氣流量5L/min)。對照組靜注格拉司瓊6mg、咪達唑侖2~3mg、芬太尼4μg/kg、異丙酚(1~2)mg/kg、阿曲庫銨1mg/kg，誘導后行氣管插管，麻醉維持使用微量泵泵入異丙酚(25~40)mL/h、阿曲庫銨1mg/(kg·h)，間斷靜注芬太尼。

1.3 監測與觀察

連續監測BP、HR、SaO2、ECG、PETCO2，并分別于麻醉前(T1)、麻醉后5min(T2)、氣腹后15min(T3)、氣腹后30min(T4)、氣腹關閉后15min(T5)行動脈血氣分析，記錄以上各采血點時的監測數值、血氣分析值及手術氣腹時間、清醒時間、術中患者是否有體動、煩躁、術后不良反應等。

1.4 統計學處理

計量資料以均數±標準差(χ±s)表示，使用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，組間比較采用t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

兩組患者手術時間、氣腹時間無顯著差異，全麻組清醒時間比硬膜外組長。見表1。硬膜外組術中氣腹時無體動煩躁，術中有6例發生舌根后墜，呼吸抑制，經加壓給氧后好轉;全麻組術畢拔管時出現嗆咳8例，拔管后煩躁4例，完全清醒后癥狀消失。

實驗組T3時循環系統明顯波動較T1時差異有統計學意義(P<0.01)，其余時點保持平衡，與麻醉前比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組T2時循環系統明顯波動較T1時差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)，其余時點保持平衡，與麻醉前比較無統計學意義(P>0.05)。實驗組患者的血氣分析及SaO2在T3、T4時刻與麻醉前比較有顯著差異(P<0.01)，與對照組比較亦有顯著差異(P<0.01)。見表2。

3 討論

婦科腹腔鏡手術麻醉方式的選擇多集中于硬膜外麻醉和氣管內全麻兩種，孰優孰劣，爭論頗多。氣管插管全麻行腹腔鏡手術，術中可通過適當地增加VT及RR，有效地改變人工氣腹造成的有效通氣量不足，促使SaO2及PaCO2維持相對正常[1]，故目前多采用全身麻醉。但有學者[2]對婦科腹腔鏡手術硬膜外麻醉和全麻中患者應激反應進行了比較，認為硬膜外麻醉后術中機體應激反應較全麻輕。

我院幾年來臨床實踐證明，硬膜外麻醉應用于婦科腹腔鏡手術確實取得不錯的效果，其操作簡便，術中輔助小劑量氯胺酮、芬氟合劑及咪達唑侖復合應用，減輕了氯胺酮的精神運動性等不良反應，術中無體動煩躁，安靜，術畢呼之即醒，無不適記憶，基本上達到全麻的要求，且術中應激反應輕，術后并發癥少。但人工氣腹及頭低足高位可使膈肌上抬，影響肺容量及肺泡的氣體交換，同時由于腹壓升高加速了二氧化碳的吸收[3]，硬膜外麻醉時患者通過呼吸頻率的加快取得代償，但由于氯胺酮等麻醉藥對呼吸有一定的抑制作用，PaCO2進一步升高。但有文獻報道[4]pH>7.15、PaCO2<80mmHg時高碳酸血癥的不利生理作用可逆且常常較小，本文中高碳酸血癥控制尚較保守，PaCO2最高為73mmHg、pH最低為7.28且高碳酸血癥持續時間較短(不超過45min)，故認為安全是有保障的。

所以我們認為小劑量氯胺酮復合硬膜外麻醉只要管理好呼吸和循環，可安全應用于婦科腹腔鏡手術，特別是患者情況良好、年齡較輕、手術時間較短的手術。

[參考文獻]

[1] 杭燕南，應心良，蔣豪，等. 當代麻醉學[M]. 上海:上海科學技術出版社，2002:883.

[2] 王泉云，王健，羅方武. 兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血流動力學和應激反應變化的作用[J]. 中華麻醉學雜志，1999，19(8):456-458.

[3] 韓傳寶，周欽海，錢燕寧，等. 有或無氣腹腔鏡手術對呼吸和循環的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23(7):574-575.

[4] Feihl F，Perret C. Permissive hypercapnia. How permissive should we be[J]. Am J Respire Crit Care Med，1994，150(6):1722.

(收稿日期:2009-10-26)