手術治療重癥顱腦損傷的臨床分析

[摘要] 目的 探討分析手術治療重癥顱腦損傷的可行性、安全性與臨床經(jīng)驗。方法 對2005年7月～2008年7月在我院行手術治療的60例重癥顱腦損傷的臨床資料進行分析，隨機選取同期采用非手術治療的30例患者作為對照組。結果 手術組:良好29例，良好率48.33%;植物生存或死亡14例，占23.34%。非手術組:良好8例，良好率26.67%;植物生存或死亡14例，占46.67%。手術組的良好率明顯高于非手術組;手術組的植物生存或死亡率明顯低于非手術組;差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 合理掌握重癥顱腦損傷的傷后救治、手術時機和并發(fā)癥的防治，對降低重癥顱腦損傷手術的病死率及致殘率非常有效。

[關鍵詞] 重癥顱腦損傷; 手術治療; 療效分析

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)03-121-02

重癥顱腦損傷病情重、進展快、死亡率高、救治空間小、預后差，這些都是神經(jīng)外科界所公認的特點[1]。本科自2005年7月~ 2008年7月共手術治療重癥顱腦損傷患者60例。本文對手術治療的60例重型顱腦損傷病例進行分析總結，探討分析有效的救治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2008年7月共手術治療重癥顱腦損傷患者60例，其中男44例，女16例，男女比例為2.75∶1;年齡5 ~ 69歲，平均年齡(36.8±5.6)歲;患者以青年男性為主。對照組30例非手術治療患者的年齡、性別等一般情況與手術組無差異。

1.2 致傷原因及臨床表現(xiàn)

手術組60例患者的致傷原因:交通事故傷39例，占65.0%;墜落物砸傷7例，占11.67%;打擊斗毆傷6例，占10.0%;高處墜落傷4例，占6.67%，銳器傷2例，占3.33%;其他2例，占3.33%。對照組30例采用非手術治療的患者的致傷原因分布與手術組無差異。顱腦損傷范圍及部位以硬膜外血腫最多見，余依次為硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、幕上硬膜外血腫、幕下血腫及多發(fā)性腦內(nèi)血腫、彌散性腦腫脹(DBI)、彌散性軸索損傷(DAI)等。手術組患者中共有合并傷18例，占30.0%;非手術組患者中共有合并傷8例，占26.67%。合并傷中以四肢及骨盆骨折最多見，余依次為胸部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)出血、頸椎骨折、頜面部傷等。

1.3 治療方法

手術組經(jīng)積極術前治療后，均行病灶清除、去骨瓣減壓手術治療。手術方式包括直接開顱血腫清除術、標準大骨瓣開顱減壓術、冠狀開顱雙側去骨瓣減壓術等。非手術組采用保守治療，包括高壓氧治療、亞低溫治療、藥物治療等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計學分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，檢驗方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

根據(jù)格拉斯哥分級(GOS)，治療結果見表1。手術組:良好29例，良好率48.33%;中殘9例，占15.00%;重殘8例，占13.33%;植物生存或死亡14例，占23.34%。非手術組:良好8例，良好率26.67%;中殘6例，占20.00%;重殘2例，占6.67%;植物生存或死亡14例，占46.67%。手術組的良好率明顯高于非手術組;手術組的植物生存或死亡率明顯低于非手術組;差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

重癥顱腦損傷的傷后早期救治尤為重要，早期給予大劑量皮質(zhì)激素和脫水劑控制腦水腫，鈣離子拮抗劑(尼莫地平)等預防腦血管痙攣，保持呼吸道通暢和有效循環(huán)。劇烈增高的顱內(nèi)壓是傷后早期致死致殘的重要原因，早期使用足量脫水劑，迅速緩解高顱壓，能明顯降低死亡率;緩解顱高壓爭取治療機會，及時手術清除腦部血腫，有效減輕顱內(nèi)高壓。重型顱腦損傷腦干損傷和腦水腫是致死的主要原因之一[2];聯(lián)合應用脫水劑，持續(xù)控制腦水腫。鎂制劑和糖皮質(zhì)激素能夠緩解、減輕炎癥反應，抑制興奮性氨基酸的釋放。適量應用鎂制劑及糖皮質(zhì)激素，維持正常腦灌注壓和血壓、保持呼吸道暢通，減少腦部二次損害，防止腦缺氧。同時積極治療合并傷，糾正低氧血癥、維持腦灌注壓等。

在急性期因顱內(nèi)壓持續(xù)增高，易形成腦疝，腦干長時間受壓易發(fā)生不可逆的缺血壞死損害。顱內(nèi)壓的持續(xù)增高使腦灌注壓不斷降低，造成廣泛性腦缺血、缺氧程度加重，從而發(fā)生全腦繼發(fā)性損害。對傷者早期、及時手術治療，防止繼發(fā)腦損害，有效緩解顱內(nèi)高壓，可以降低重癥顱腦損傷的致殘率及病死率[3]。各種減壓術均能有效地解決腦腫脹、腦水腫，并能盡量避免出現(xiàn)或加重腦疝及腦干繼發(fā)損害。手術治療的主要方式有標準大骨瓣開顱減壓術、直接開顱血腫清除術、冠狀開顱雙側去骨瓣減壓術等。我們認為應爭取在患者顱壓代償期即清醒期、腦疝早期、呼吸停止前開顱，要綜合分析患者病情，合理掌握手術指征，確定適宜的手術方式[4]。本研究手術組患者良好率為48.33%，植物生存或死亡率為23.34%;手術組的良好率明顯高于非手術組;手術組的植物生存或死亡率明顯低于非手術組。手術治療重癥顱腦損傷是安全、可行的。

在早期應該運用抗菌藥物，預防顱外、肺部等感染并發(fā)癥，必要時可根據(jù)藥敏和細菌培養(yǎng)合理選擇用藥;有明顯出血傾向者預防性應用胃黏膜保護劑及質(zhì)子泵抑制劑，防止應激性上消化道出血的發(fā)生;注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，慎用損害腎功能的藥物，預防急性腎衰竭;及時采用腸內(nèi)外營養(yǎng)補充[5]蛋白質(zhì)等營養(yǎng)成分。腦組織傷后水腫、腫脹較其他組織的更為嚴重，重癥顱腦挫裂傷的腦水腫高峰期多延續(xù)3~7日。腦水腫可致顱內(nèi)壓增高，向內(nèi)壓迫腦干等重要的中樞，威脅患者生命。手術清除血腫及減壓術，只是治療顱腦損傷的主要手段之一;手術前后的綜合有效的抗腦水腫治療等，對重癥顱腦損傷的預后具有十分重要的意義。水、鈉等電解質(zhì)的補充要結合傷情、藥物脫水利尿情況及腎功能等全面考慮，以不引起水和電解質(zhì)過分失衡為原則。長期昏迷者應定期作血液化驗、電解質(zhì)分析等。對特重型及彌漫性腦損傷，尤其是合并肺挫傷者，適當應用激素可糾正內(nèi)分泌紊亂、降低血管通透性、減輕腦水腫及肺水腫。早期氣管切開、冬眠低溫治療[6]、促醒治療、加強護理等均是影響患者預后的關鍵因素。

對重癥顱腦損傷者進行積極的傷后早期救治、合理掌握手術時機和防止術后并發(fā)癥，有助于降低重癥顱腦損傷手術的病死率及致殘率。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學[M]. 武漢:湖北科學技術出版社，2005:366-368.

[2] 江基堯，朱誠，羅其中. 現(xiàn)代顱腦損傷學[M]. 第2版. 上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2004:111-120.

[3] 盧盛超，單大釗. 重癥顱腦損傷手術治療體會[J]. 中國實用醫(yī)藥，2009， 4(7):90-91.

[4] 陶翔玉，王峰，汪守法，等. 重癥顱腦損傷手術治療687例臨床分析[J]. 基層醫(yī)學論壇，2007，11(6A):507-508.

[5] 孫再賓. 重癥顱腦損傷356例手術治療體會[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2008， 10(2):28.

[6] 彭成，胡生，趙剛. 亞低溫治療急性重癥顱腦損傷80例臨床體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(16):73-74.

(收稿日期:2009-11-12)