淺析新型農村醫療保險的公平性問題

摘要本文以云南省玉龍縣為例，首先介紹該縣的一些背景情況和作為新農合試點縣后的制度實施情況，并從公平性的角度提出新農合存在的若干問題，即籌資和資金補償環節存在的公平性問題。之后分析產生這些問題的原因，包括:部分農民群眾還處在絕對貧困狀態;現行新農合籌資模式的設計可實現簡化操作程序、提高執行效率;醫療衛生資源在城鄉間、地域間分布不均等。最后提出解決此類公平性問題的措施:加大對弱勢群體的醫療救助;考慮在今后的衛生籌資過程中更強調縱向公平;加大對農村醫療衛生資源的投資。

關鍵詞新農合 公平性 縱向公平

中圖分類號:F84文獻標識碼:A

1 玉龍縣相關背景及其新農合的實施情況

玉龍納西族自治縣隸屬云南省麗江市，全縣總人口22.7萬人，其中農業人口占93.4%，是一個典型的農業縣。同時，玉龍縣也是一個貧困縣，2005年末有貧困人口14.3萬，占全縣總人口的68.8%。

2003年8月，玉龍縣作為全省20個試點縣之一，開始全面開展新型農村合作醫療試點工作。試點工作開展以來，農民群眾的參合率不斷提高，截止2007年10月，玉龍縣16個鄉(鎮)，100個村委會都開展了新型農村合作醫療試點工作，覆蓋農業人口194856人，參合率達97.12%。

玉龍縣新型農村合作醫療運轉六年，成效明顯。住院補償比例從2003年的鄉級28%、縣級30%、縣以上25%提高到2010年的鄉級80%、縣級67%、縣以上40%，低保、五保對象住院補償實行“零”起付線，住院補償比在當年標準補償比的基礎上再提高5%;住院封頂線由最初的2500元/人/年提高到30000元/人/年。參合群眾受益度和受益面逐年提升，也使新農合資金的使用更趨公平、合理。筆者了解到，截止2008年12月，全縣共籌集新農合基金4，740.65萬元，提取風險基金185萬元，累計補償新農合基金3，980.92萬元(其中:門診減免498，209人次，補償537.98萬元;住院減免37，602人次，補償3，442.94萬元)。為了解決玉龍縣貧困面較大的問題，防止因病致貧、因病返貧，玉龍縣實行農村醫療救助保障制度，將貧困醫療救助工作作為政府的一項重要工作切實加以實施。貧困醫療救助制度實施以來，共為126，660名貧困人群代繳各年參合費用1，370，360元;共審批、兌現醫療救助基金181.24萬元，使398戶家庭擺脫了因病致貧、返貧的困境。①

2 新型農村合作醫療保險存在的幾個公平性問題及其原因分析

同其他的醫療險種以及各地的新農合一樣，玉龍縣新農合也不可避免的存在公平性問題，主要表現在以下兩方面:

2.1 新農合籌資模式存在的不公平

(1)財政補貼并未惠及所有目標群體。按照中央對新型農村合作醫療試點的要求(中共中央、國務院，2002)，玉龍縣采取農戶、地方政府和中央財政各出10元的籌資方式，其中地方政府10元/人的出資比例為:省市縣三級財政4:2.4:3.6。到2010年保費提高至140元，農戶支付20元/人，其余由中央和地方政府各承擔60元。可以看出，政府對農戶有很大的政策傾斜，農民只需繳納少部分的保費便可享受到更多的財政補貼。但對于那些處于絕對貧困的農民來說，他們甚至連基本的20元保費都承擔不起。這就造成這些自身抗風險能力弱，但參保需求高于常人的群體，由于經濟壓力而被排除在政府提供的公共品之外。

(2)新農合的籌資方式并未考慮到縱向公平，導致農民收入公平性下降。為使讀者便于對本節的理解，首先來看兩個概念:橫向公平(水平公平)和縱向公平(垂直公平)。橫向公平指具有相似經濟能力的個人或家庭支付相同的健康保險費;縱向公平指經濟能力好的家庭比經濟條件差的家庭繳納更多的保險費。所有參加新農合的農民所繳保費相同，可以看出這種籌資方式未考慮縱向公平，對農民尤其是貧困農民經濟上和心理上產生負面影響，導致農民收入公平性下降。

新農合的籌資方式未考慮縱向公平，是因為政府在推行計劃、實施政策時面臨眾多復雜因素，在這過程中，政府如有考慮不周都會導致新政策無法有效實施，甚至“夭折”。新農合的制度設計雖未考慮縱向公平，但這種模式在普及推廣階段大大簡化了操作程序、提高了執行效率，有利于新農合的穩步發展。但隨著新農合的不斷深入實施，應在適當的時候將橫向公平也考慮進去。

2.2 新農合的資金補償環節中存在的不公平

在資金補償環節上有一個明顯的現象:窮人補貼富人。主要表現在以下兩方面:

(1)補償機制——起付線、封頂線等使極度貧困的人拿不出這筆錢，以致于生病了也無法看病。以往的合作醫療制度中存在的一個“經典”難題是:患病人群和低收入人群不相重合，在按人頭平均收費和只報銷部分醫藥費用的情況下，即使對低收入人群設定較低的報銷起點和較高的補償封頂線，由于高收入人群一般比低收入人群更多地利用衛生資源，還是可能受到低收人人群的補貼(朱玲，2000)。但更準確的提法可能是就診人群與低收人人群不相重合，貧困人群不是沒有生病，而是病后沒有去就診。

(2)玉龍縣的一些鄉鎮分布在邊遠山區，其醫療衛生條件很差、衛生資源稀缺，再加上到城里看病的交通不便，即使能到城里看病，其成本(交通費、看病期間的食宿費)也比城郊農民的高，這些都使得山區貧困農民有病無法看病，相應的也無法得到醫保資金補償，最終還導致自己繳納的保費為經濟條件較好、較易享受到醫療資源的群體所用。

從資金補償環節“窮人補貼富人”的現象可看出，醫療衛生資源的分布不均是導致新農合公平問題存在的重要原因。醫療衛生資源包括資金、醫療機構、設備、醫護人員等。中國的醫療衛生資源在城鄉間、地域間、不同收入群體之間的分布有著很大差距。曾有人統計，中國80%的醫療資源都被20%的人所使用，而這20%的人以國家機關、企事業單位的人為主，這使得廣大的農民和城鎮弱勢群體不能享有該享有的醫療保障。特別是玉龍縣這樣的邊疆少數民族貧困地區，農民群眾對醫療衛生資源的高需求與政府部門的低供給之間的矛盾顯得更加突出。

3 改進的措施

(1)醫療救助資金。對于參加新農合的五保戶、特困戶、特困殘疾戶;參合的絕對貧困戶、低收入戶以及對經新農合基金補償后，個人自付部分過高，被確認為會因病致貧、返貧的其他參合患者，玉龍縣政府特設立新農合大病醫療救助基金，以幫助這部分弱勢群體。

(2)強調縱向公平。新農合籌資的保費自負部分數目小、便于操作，但還是對農民收入公平性產生一定的影響，特別是相對于玉龍縣數目不小的貧困人口來說更是如此。在其他問題解決后，可以考慮在衛生籌資過程中更強調縱向公平，建議改變籌資比例和方式，使收入高的農民多繳費，享受更高層次的醫療保障;讓低收入的農民少繳費或者政府給予更多補償，能夠享受基本的醫療服務。

(3)乘此新農合實施之時，加大對農村，特別是邊遠山區醫療資源(資金、醫療機構、設備、醫護人員)的投資力度，為山區農民提供便利，降低看病成本。由于農村大多數人口居住在村莊，他們經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生。因此，村級衛生室建設和醫療服務設施的投資正是解決貧困人群醫療問題的關鍵。實踐表明，村民共有的衛生室除了提供醫療服務以外，還能夠有效承擔預防、保健知識傳播和組織改善環境衛生活動等多種社會功能。因此，利用合作醫療試點推行來重建村級公立衛生室，促進其服務水平的提高(不斷更新醫療設備、培訓醫務人員)，對于改善貧困人口的健康狀況，是一種最有效率的投資。

注釋

① http://www.ynyl.gov.cn/pubnews/doc/read/ylkx/691896790.260463522/

參考文獻

[1]高夢滔.王健.從需求角度對新型農村合作醫療可持續性的思考[J].衛生經濟研究，2004(10).

[2]王艷.論醫療給付結構對農民參與合作醫療意愿的影響[J].中國農村觀察，2005(5).

[3]陳嫣.張飛.張東霞.吳輝.李中琳.田慶豐.“新農合”對農民收入公平性的影響研究[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007(9).

[4]何義林.馬李.胡愛香.葉冬青.新型農村合作醫療實施地區衛生服務公平性研究[J].現代預防醫學，2006(12).