基本藥物可獲得性障礙研究

摘要 目的：分析基本藥物可獲得性障礙的成因。探討減少可獲得性障礙的途徑。方法：分析保障基本藥物可獲得性的重要意義，闡述基本藥物生產、流通和使用等各個環節中存在的問題。結果：基本藥物可獲得性障礙的成因主要體現在兩個方面：一是其價格低廉的特征與供應鏈逐利傾向之間存在矛盾，二是藥品定價與審批制度帶來的雙重影響。結論：應當鼓勵和引導企業多生產、經營基本藥物，醫療機構多使用基本藥物。

關鍵詞 基本藥物 可獲得性 障礙

中圖分類號：R951 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2010)03-0116-03

為貫徹落實新醫改方案，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室出臺了一系列配套方案以構建基本藥物制度。2009年9月28日，發改委公布了《關于公布國家基本藥物零售指導價格的通知》，對所有基本藥物實行政府定價。據統計，此次基本藥物價格調整共涉及2349個具體劑型規格，其中有45％的藥品降價，平均降幅12％左右。該政策實施后，各地基本藥物從藥店下架的報道屢見不鮮，甚至造成部分消費者無法獲取基本藥物的尷尬局面。應當說，在基本藥物制度的推行過程中，如何保障基本藥物的可獲得性成了一大難題。

1 保障基本藥物可獲得性具有重要意義

按照世界衛生組織的定義，基本藥物(essentialreed-icine)是指那些能夠滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，并且價格是個人和社區能夠負擔得起的基本的、最重要的藥物。其可獲得性主要體現在：藥品生產企業是否生產基本藥物、藥品流通企業是否經營基本藥物，以及醫療機構是否使用基本藥物。

對于我國而言，保障所有品種藥品的可獲得性十分困難，基本藥物作為被遴選出來的少數品種藥品，優先保障其可獲得性具有重要意義。

首先，保障基本藥物可獲得性是國際公約的法定義務。《經濟、社會與文化權的國際公約》(ICESCR)對健康權提供了法定義務基礎，要求締約各國承認人人有權享有能達到的最高的身體和心理健康的標準，并指出提供WHO定義的基本藥物是締約國保障最低限度的健康權的核心責任之一。1997年中國成為ICESCR締約國。對履行該公約規定的責任具有法定義務，其中包括保障基本藥物的可獲得性。

此外，保障基本藥物可獲得性也是實現衛生公平的要求。1996年，WHO在一份名為《健康與衛生服務公平性》的倡議書中明確指出，衛生領域中的公平性意味著生存機會的分配應以需要為導向，而不是取決于社會特權或者收入差異。這意味著不同經濟收入的人群都有根據其需要獲得公平的衛生服務的權利。然而，隨著全球經濟的發展，國家之間的衛生服務水平差距逐步加大，國家內部的衛生不平等現象也愈發嚴重。在我國西部農村地區，1／3以上的人口仍不能獲得基本藥物。為使各類人群有均等的機會獲得衛生資源，在對作為保障健康權重要部分的基本藥物進行分配時，應當強調保障其可獲得性，以得到相對公平的健康結果。

2 我國基本藥物的可獲得性障礙

基本藥物的可獲得性取決于其供應鏈的各個環節，任何一個環節出現問題，都可能導致消費者最終無法獲得基本藥物。目前我國在藥品生產、流通和使用環節中都存在諸多問題，導致基本藥物的可獲得性較低。

第一，作為上游源頭的藥品生產企業不能生產足夠的基本藥物，流通企業和醫療機構也就無法保障其供應。多項調查和報道表明，我國多數藥品生產企業無法保障基本藥物的充足生產。北京市食品藥品監督管理局2003年開展的一項調查顯示，在1500多種基本藥物中，北京市場上所缺品種就達500種，而這500種基本藥物中又有近1／3的品種完全沒有生產。2007年7月，第二批定點生產企業名單公布前的一項調查也顯示，《第一批城市社區、農村基本用藥定點生產企業名單》規定定點生產基本藥物的10家藥品生產企業中只有4家投產了部分藥品，其余6家從未生產過這些基本藥物。此外，還存在一些藥品生產企業在中標后以各種理由不生產基本藥物的情形。

第二，藥品流通企業也可能獨立地成為影響基本藥物可獲得性的障礙。即使生產企業生產了充足的基本藥物，并且醫療機構有購買基本藥物的需求，如果流通企業不經營，消費者仍然無法獲取足夠的基本藥物。《關于公布國家基本藥物零售指導價格的通知》公布后，多種基本藥物從藥店下架的現象代表性地反映了這個問題。一些藥店在調價之前高價買進了基本藥物，下調價格必然導致藥店虧本，這迫使藥店不得不直接下架這些藥品。

第三，盡管基本藥物制度規定基層醫療機構應全部配備使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物提供給患者，并已在醫療機構配備使用基本藥物管理辦法的“征求意見稿”中初步確定了醫療機構對基本藥物目錄的使用比例，但醫療機構出于自身利益的考慮，在制度允許的范圍內使用或者誘導患者使用高價藥、進口藥的情形仍然存在，從而導致基本藥物可獲得性障礙。

3 基本藥物可獲得性障礙成因分析

3，1廉價基本藥物與供應鏈逐利傾向存在矛盾

基本藥物的一個普遍特征是價格低廉，這種低廉的價格使藥品生產、經營企業以及醫療機構幾乎無利可圖，從而可能造成導致生產企業不生產、流通企業不經營、醫療機構不使用的情形，最終導致消費者無法獲得基本藥物。

1)與生產企業的利益不符。基本藥物目錄收錄的絕大部分是普通藥、常用藥，是近年來藥品降價的主要對象，利潤空間相對較小，甚至有些藥品的實際出廠價格不足以彌補生產成本，這必然導致以利潤最大化為目標的企業生產積極性不高。如用于骨髓移植過程中抗排斥反應的免疫抑制劑環磷酰胺，由于價格便宜，幾乎沒有生產企業愿意生產，致使這種白血病患者非常需要的藥品在市場上難覓蹤跡。

2)與流通企業的利益不符。無論是藥品批發企業還是零售企業，在選擇經營的藥品品種時，首先考慮的因素是購買需求。由于信息的嚴重不對稱，普通消費者在購買藥品時多是遵從醫囑，醫生出于個人利益的考慮又偏好使用高價藥。此外，也存在消費者自身偏好于使用高價藥、進口藥的情形。這些都會導致基本藥物銷售不暢。藥店經營積極性下降，最終逐步被價格高、利潤高的同類替代品種取代。

3)與醫療機構的利益不符。由于財政補助不足，醫療機構往往需要通過經營性行為彌補醫療服務成本。盡管新醫改方案要求采取有效方式改革“以藥補醫”機制。加大政府投入，規范收支管理，使藥品、檢查收入比重下降，但目前尚無有效措施落實該項目標。長期以來形成的“以藥補醫”機制仍然普遍存在。在藥品加成定價政策下，藥品的進價越高，售價就越高，醫療機構的利潤額也就越大。某些醫院和醫生在這種利益機制的驅動下，更愿意使用高價藥替代臨床效果良好的廉價基本藥物。

3，2藥品價格政策與審批制度的雙重影響

我國的藥品定價分為政府定價(政府指導價)和市場調節價兩種。《關于公布國家基本藥物零售指導價格的通知》將基本藥物全部納入政府定價的范疇。這種最高零售限價使得有些基本藥物的售價甚至低于一些中小企業的生產成本，造成企業無利可圖。與之截然相反的則是新藥價格的一路飆升。盡管新《藥品注冊管理辦法》提高了新藥注冊門檻，限制了簡單改劑型藥品的注冊，但由于我國藥品研發能力的限制，目前審批的新藥大部分創新性不強，其療效往往與同類產品中的基本藥物相差無幾。由于定價政策和審批制度的雙重作用，這種改頭換面的“新藥”能夠比基本藥物的價格高很多，作為追求利潤最大化的企業，顯然會選擇生產“新藥”，而不是基本藥物。

4 提高基本藥物可獲得性的建議

要提高基本藥物的可獲得性。就必須消除基本藥物供應鏈各環節的障礙。具體來說就是通過采取一定措施，使得生產和經營企業多提供基本藥物、醫療機構多使用基本藥物。

4，1鼓勵和引導企業生產、經營基本藥物

如前所述，由于利益矛盾及制度扭曲，目前我國大部分企業生產、經營基本藥物的積極性不高。要提高積極性，應當從解決利益矛盾和完善制度兩方面考慮。

1)降低流通成本，實行優惠政策，使企業有利可圖。

由于基本藥物的一個重要特征在于其價格應當是“個人和社區能夠負擔得起的”，因此通過提高基本藥物價格的手段解決利益矛盾顯然不可行。那么，在藥品價格上限既定的情況下，怎樣才能使使企業有利可圖呢?筆者認為有兩種方法可行，一是降低流通成本，二是政府給予一定補償。

對于企業而言，生產成本往往與技術掛鉤。在保證藥品質量的前提下在短期內降低生產成本幾乎是不可行的。流通成本則不然，目前我國藥品流通的成本還存在很大的壓縮空間。基本藥物作為臨床首選藥品，國家通過公開招標來采購，企業不需要投入過多的宣傳和推廣費用，可以大大減少流通環節的費用。但是也應當看到，藥品集中招標采購制度在實行中還存在諸多需要解決的問題，如進一步提高藥品集中招標過程的透明度，對采購程序、采購過程進行優化，對各方職責予以明確，并對違反規定的行為制定合理的處罰措施等。只有解決了這些問題，藥品集中招標采購制度的優越性才能夠得到充分體現。與此同時，還應當對藥品流通領域進行改革，減少藥品流通的環節，加速藥品流通領域的集約化，對第三方物流的發展予以正確引導，為降低基本藥物的流通成本提供條件。

此外，政府給予一定補償，也能夠提高企業生產、經營基本藥物的積極性。如使用稅收優惠政策鼓勵基本藥物的生產，對生產治療罕見病藥品的企業給予一定的獎勵等。如基本藥物報銷比例高于非基本藥物，以及要求基層醫療機構使用基本藥物的比例達到70％等政策規定，都會激發企業生產基本藥物的積極性。

2)完善定價機制和新藥審批制度，遏制不合理的市場調節價。

如前所述，在藥品價格政策和新藥審批制度的雙重影響下，基本藥物的零售價遠低于一些療效相似的同類新藥，這導致具有逐利性的企業選擇生產“新藥”，而非基本藥物。只有嚴格按照新《藥品注冊管理辦法》的要求，提高新藥注冊門檻，嚴格把關，將簡單改劑型、換包裝、療效無改進的藥品排除在新藥的范疇外。不對其實行市場調節價，這樣才能降低企業對生產“新藥”的偏好，從另一個角度引導其生產基本藥物。

4，2促進醫療機構多使用基本藥物

醫療機構是影響基本藥物可獲得性的關鍵，其選擇偏好不僅決定了消費者的使用偏好，進而影響流通企業經營藥品的偏好，而且也會對生產企業生產藥品的積極性產生影響。因此，醫療機構在提高基本藥物可獲得性方面的作用至關重要，應當建立促進其多使用基本藥物的機制。

1)改革“以藥補醫”，建立基本藥物補助機制。

在“以藥補醫”的機制下，醫療機構使用價格較低廉的基本藥物，必然導致其經濟收入減少。影響正常運行。因此，僅從政策上強制規定醫療機構使用基本藥物的比例是遠遠不夠的，而應當按照新醫改方案的要求。采取有效方式改革“以藥補醫”機制。較為可行的兩種方法是增加政府投入和加設藥事服務費。此外，對于醫療機構使用基本藥物的行為還應當給予一定的鼓勵，如對使用基本藥物較多的醫療機構給予獎勵、建立基本藥物補助機制等。

2)改革醫療費用支付制度，探索預付費機制。

我國目前采用的醫療費用支付制度是按項目收費，即按照醫療服務的項目計價和收費標準收費，把診斷治療、基本服務、儀器設備都細化到每一個項目上，是一種后付制，醫療保險機構無法對醫療機構的用藥行為進行約束。而按人頭收費和按病種收費等預付制，由于事先規定了診治每一個病人或每一例病種可以得到的費用，因此在保證醫療質量的前提下，醫療機構必須通過使用療效好、價格低的藥物，才能獲取相對較高的經濟利益。這就提高了醫療機構使用基本藥物的積極性。