止咳祛痰藥的選擇

中圖分類號：R453 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2010)03-0112-02

咳嗽是一種保護性的反射活動，當呼吸道或其他有關(guān)器官感受到刺激(如炎癥、異物)時，沖動傳至延髓咳嗽中樞再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器(呼吸肌、咽肌等)活動，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道的清潔和通暢，有利于健康。因此，在大部分情況下，健康人偶爾的咳嗽，對身體不僅無害而且還有保護作用，不需藥物治療。但是劇烈咳嗽或過于頻繁的咳嗽便成為一種癥狀，引起患者不適及痛苦，影響學(xué)習(xí)、生活、工作和睡眠，還可能引起氣胸、肋骨骨折、暈厥等并發(fā)癥，此時應(yīng)當選用止咳祛痰藥以減輕咳嗽或使咳痰暢利。如何選擇合適的止咳祛痰藥，以增加藥物的療效及減少不良反應(yīng)，其中涵蓋著不少學(xué)問，是廣大臨床醫(yī)師與藥師需要掌握的基本知識。

1 止咳祛痰藥的分類和作用機理

1，1止咳藥

止咳藥能抑制咳嗽反射，按其作用部位分為中樞性止咳藥、周圍性止咳藥和兼性止咳藥：1)中樞性止咳藥直接抑制延腦咳嗽中樞，如可待因、右美沙芬等。2)周圍性止咳藥能抑制咳嗽反射弧中的其他環(huán)節(jié)如感受器、傳人神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而達到鎮(zhèn)咳目的，如甘草流浸膏、那可丁(諾司咳平)等。3)兼性止咳藥兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林(咳福樂)、噴托維林(咳必清)等。

1，2祛痰藥

祛痰藥主要通過稀釋痰液、溶解粘性成分或促進痰液排出，使之易于咳出。按其作用機制可將祛痰藥分為5類：1)惡心祛痰藥。口服后刺激胃粘膜。引起輕微的惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚(愈創(chuàng)本木酚甘油醚)、桔梗和遠志等。2)刺激性祛痰藥。一些揮發(fā)性物質(zhì)加入沸水中，其蒸氣刺激呼吸道粘膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，如桉葉油、安息香酊等。因給藥不方便，目前已很少應(yīng)用。3)粘液溶解劑。可分解痰液的粘性成分如粘多糖和粘蛋白，使痰液稀化，粘稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新(泌必嗽平)、氨溴素(沐舒坦)、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。4)粘液調(diào)節(jié)劑。主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促使其分泌粘性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸)、鹽酸氨溴索以及桃金娘油等。5)粘液促排劑。促進支氣管粘膜上皮的粘液纖毛運轉(zhuǎn)系統(tǒng)，促使氣道分泌物排出體外，如氨溴索和桃金娘油。

其實，一種藥物往往通過幾種機制來達到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有粘液調(diào)節(jié)和粘液促排作用。

目前市售止咳祛痰藥有許多復(fù)方制劑，除了止咳祛痰藥外有些還含有抗組胺成分，如馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、曲普利啶；腎上腺素能成分，如甲氧那明(咳喘寧)，茶堿等(見表1)。

2 止咳祛痰藥的選擇

止咳祛痰藥是對癥治療藥物，是“治標”手段，使用止咳祛痰藥的同時，必須針對病因治療，做到“標本”兼治。

2，1根據(jù)引起咳嗽的病因、發(fā)病機制

因為過敏引起的咳嗽患者，應(yīng)選用含抗過敏藥的止咳祛痰藥，如復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)、復(fù)方磷酸可待因溶液(奧亭止咳露)等治療。因支氣管或肺部感染引起的咳嗽應(yīng)選用祛痰藥或止咳祛痰藥，如氨溴素、桃金娘油、棕色合劑等。感冒所致的咳嗽，應(yīng)選用含有抗鼻后滴流和止咳藥的復(fù)方感冒藥或復(fù)方止咳藥，如惠菲寧、泰諾等。慢支、肺氣腫合并感染應(yīng)慎用止咳藥。

2，2根據(jù)咳嗽咳痰特點

輕度干咳、痰量很少可選用復(fù)方止咳祛痰藥物，如復(fù)方甘草合劑等，緩解咳嗽；刺激性干咳、無痰可選用止咳作用較強的中樞鎮(zhèn)咳藥如可待因、右美沙芬等或含上述成分的復(fù)方制劑；咳嗽痰多需用祛痰藥，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等。

2，3根據(jù)患者伴發(fā)癥

根據(jù)伴發(fā)癥選藥可以防止伴發(fā)癥惡化并避免不良反應(yīng)。1)肝，腎功能不全。肝功能不全時，肝臟不能將氯化銨中的銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而易發(fā)生氨中毒；腎功能不全，尿素排泄困難也易引起氨中毒；因此肝腎功能不全時禁用氯化銨。2)潰瘍病。氯化銨或鹽酸溴己新對胃粘膜有刺激反應(yīng)，因此胃炎或胃潰瘍患者慎用。乙酰半胱氨酸含有巰基。司坦類含有封閉的巰基，易刺激胃粘膜，因此胃、十二指腸潰瘍患者慎用。3)青光眼。噴托維林有微弱的阿托品樣作用，因此青光眼患者應(yīng)慎用。4)前列腺肥大。磷酸可待因、噴托維林易引起尿潴留，前列腺肥大患者應(yīng)慎用。

2，4根據(jù)生理特征

2，4，1兒童

兒童應(yīng)使用供兒童用止咳祛痰藥。因為兒童肝腎功能較弱，藥物易蓄積，造成肝腎功能損害，有些成人用藥的成分對兒童有傷害。且最好選用糖漿劑，口感較好，且便于劑量分割服用。

2，4，2老年人

老年人肝、腎功能減退，藥物容易蓄積。含麻黃堿、偽麻黃堿的止咳藥易使血壓升高，甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全，所以患有高血壓、心血管系統(tǒng)疾患的老年患者應(yīng)該慎用含麻黃堿、偽麻黃堿的止咳祛痰藥，如奧亭止咳露等，對慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺氣腫患者不宜選用含可待因的止咳藥。

2，4，3妊娠期婦女和哺乳期婦女

妊娠頭3個月禁用含右美沙芬的止咳祛痰藥。可待因可透過胎盤，使胎兒成癮，引起新生兒的戒斷癥狀。分娩期可引起新生兒呼吸抑制，因此妊娠期應(yīng)禁用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。

2，5根據(jù)職業(yè)

機動車駕駛員、機械操作員、高空作業(yè)者應(yīng)避免使用含抗組胺藥(如鹽酸苯海拉明和馬來酸氯苯那敏)的復(fù)方制劑。防止嗜睡不良反應(yīng)引起意外。

2，6根據(jù)伴隨用藥

止咳祛痰藥還應(yīng)根據(jù)伴隨用藥的情況來選擇。例如：乙酰半胱氨酸可減低青霉素、四環(huán)素和頭孢霉素類的抗菌活性；氯化銨與磺胺嘧啶并用易發(fā)生結(jié)晶尿；可待因與嗎啡類或肌松劑并用加重呼吸抑制；可待因與抗膽堿類并用加重便秘和尿潴留；氯化銨可使氯磺丙脲的降糖作用明顯增強，引起低血糖。上述情況均應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。