新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與逆向選擇

摘要新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致逆向選擇問題的發(fā)生概率的增加，這大大降低了農(nóng)民的惠及面，增加了該項(xiàng)保險(xiǎn)制度正常、安全運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。如果不能很好地解決這個(gè)問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能可持續(xù)發(fā)展，有必要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行反思，消除導(dǎo)致農(nóng)民逆向選擇的制度性因素，避免逆向選擇的發(fā)生。本文通過對(duì)合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)、逆向選擇的概念、產(chǎn)生機(jī)理及與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的聯(lián)系，為降低“逆向選擇”的發(fā)生頻率的對(duì)策作一些討論。

關(guān)鍵詞逆向選擇 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào):C913文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最初來自我國農(nóng)民自己的創(chuàng)造，它是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，

2006年1月10日，衛(wèi)生部等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，這預(yù)示著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將在全國范圍內(nèi)建立。經(jīng)過試點(diǎn)和相當(dāng)數(shù)據(jù)顯示，它有利于籌集社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源，提高衛(wèi)生服務(wù)效率并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化，為政府制定的逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)打下了基礎(chǔ)。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一個(gè)以自愿參加為原則的社會(huì)保險(xiǎn)形式，也和商業(yè)保險(xiǎn)一樣會(huì)出現(xiàn)逆向選擇的缺陷。①

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度的特點(diǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了與其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣有普適性、廣泛性、平等性等特點(diǎn)以外，還具有以下特點(diǎn)。

大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要針對(duì)參保人住院醫(yī)療的費(fèi)用，緩解參保人的支付矛盾。在中國農(nóng)村，隨著舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐漸退出，農(nóng)村人口看病貴和看病難成為普遍現(xiàn)象。這極大地影響了農(nóng)民生活質(zhì)量并嚴(yán)重制約了農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這一制度實(shí)行大病統(tǒng)籌，它更多地強(qiáng)調(diào)大病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，提高了農(nóng)村醫(yī)療保障的社會(huì)化程度，是農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療保障形式。②

更加強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)的概念。農(nóng)村人口與城市人口相比，并不集中的居住在一個(gè)較為狹小的地域內(nèi)，且人均所占有的醫(yī)療資源較少、醫(yī)療質(zhì)量也較差。而以縣為單位的互助共濟(jì)可以緩解醫(yī)療資源分配不足、居住面積相對(duì)分散所造成的壓力。

強(qiáng)調(diào)自愿為主的原則。農(nóng)村合作醫(yī)療與其他城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不同，主要以自愿為原則，即參加與否取決于農(nóng)民，而不是法定義務(wù)。

由此可以看出，同其他自愿性保險(xiǎn)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同樣也很難解決醫(yī)療保險(xiǎn)投保者向健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群集中的問題。③即所謂的“逆向選擇”問題。

2 逆向選擇

一些研究表明逆向選擇問題極大地鼓勵(lì)了社會(huì)保險(xiǎn)的存在④ (Boadway，2002)，其根源來自于社會(huì)保險(xiǎn)的廣泛性、普遍性、平等性和強(qiáng)制性。社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)額度是根據(jù)收入作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，防止高風(fēng)險(xiǎn)人群過度集中而低風(fēng)險(xiǎn)人群選擇性退出造成的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，也為風(fēng)險(xiǎn)的平均再分配提供了基礎(chǔ)。因此，社會(huì)保險(xiǎn)天生具有一定克服逆向選擇的能力。但是作為允許個(gè)體選擇是否參加并繳費(fèi)權(quán)利的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)而言，逆向選擇問題出現(xiàn)的概率就會(huì)增加。

3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與逆向選擇

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付非定額的性質(zhì)。個(gè)體對(duì)于疾病的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均不可能事前得知，而醫(yī)療費(fèi)用的支出也由于醫(yī)療方的信息壟斷地位而不可能事先知道。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的繳費(fèi)方式是一年一繳的現(xiàn)收現(xiàn)付制，不存在積累賬戶，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付非定額的性質(zhì)，即根據(jù)每次醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的多少，依據(jù)規(guī)定按相關(guān)比例支付給參保繳費(fèi)者，對(duì)于健康狀況良好的農(nóng)民而言，不確定性的因素過多，選擇性退出則成為必然。

(2)強(qiáng)調(diào)自愿原則與逆向選擇。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從一開始，政府就沒有用強(qiáng)制手段來實(shí)施這項(xiàng)政策，遵循并自始自終的強(qiáng)調(diào)自愿加入原則。在這個(gè)原則下，參保人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)不等，個(gè)體的差異性大的情況下，“逆向選擇”出現(xiàn)就不可避免:參保人員中高風(fēng)險(xiǎn)人群所占比例較大，因?yàn)樗麄儽柔t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更為清楚自身的健康狀況，為了未來的醫(yī)療費(fèi)用的支出，他們較低風(fēng)險(xiǎn)人群更愿意參保繳費(fèi);低風(fēng)險(xiǎn)人群則由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)與個(gè)人繳費(fèi)不對(duì)等，且政府報(bào)銷的比例較低，就全國來說，報(bào)銷比例一般在30%～50%;如果再結(jié)合地方財(cái)政狀況和具體實(shí)施政策的靈活性，很多地區(qū)根本達(dá)不到這一比例。⑤高的疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付，高風(fēng)險(xiǎn)人群所占比例趨高則必然造成財(cái)政的深重負(fù)擔(dān)以及保險(xiǎn)基金的透支，政府為了保證制度的正常運(yùn)行及支付的正常進(jìn)行，勢(shì)必會(huì)提高繳費(fèi)的金額，這樣低風(fēng)險(xiǎn)人群的參保繳費(fèi)欲望更趨于低下。

(3)大病統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇支付方式。基于城鄉(xiāng)二元化發(fā)展的結(jié)構(gòu)模式，以及疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)高低程度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是針對(duì)大病的待遇支付，政府的補(bǔ)貼以及農(nóng)民的繳費(fèi)主要用于政策規(guī)定的大病病種的治療費(fèi)用或者是對(duì)住院費(fèi)用超過規(guī)定額度的農(nóng)民醫(yī)療支出給予報(bào)銷補(bǔ)助，這樣可以有效地降低由于大病治療造成的農(nóng)民的“因病致貧、因病返貧”的概率，但大病統(tǒng)籌就意味著起付線高、受益面窄的問題，基于現(xiàn)收現(xiàn)付制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集制度的規(guī)定，大多數(shù)健康的農(nóng)民如果年復(fù)一年享受不到實(shí)惠，讓他們繼續(xù)堅(jiān)持參加合作醫(yī)療的積極性就會(huì)受到嚴(yán)重影響。大部分處于低風(fēng)險(xiǎn)人群繳納了費(fèi)用而無法從中受益，預(yù)期收益的下降使得低風(fēng)險(xiǎn)人員常抗拒參保繳費(fèi)。再加之政府實(shí)行自愿原則，更加阻礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療達(dá)到一定規(guī)模，難以符合大數(shù)法則，不能使疾病風(fēng)險(xiǎn)有效分散，并且直接使資金減少，使被保險(xiǎn)人之間的互助共濟(jì)效能降低。

而另一方面，影響人口健康水平的多是常見病或者是多發(fā)病，花費(fèi)較多的也是由門診產(chǎn)生的費(fèi)用，重大疾病發(fā)生的概率相對(duì)較小，按照衛(wèi)生部2008年的統(tǒng)計(jì)，2007年醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)是98270938，2007年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療人次為 3332362654，雖然2007年農(nóng)村居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成當(dāng)中，惡性腫瘤、腦血管疾病所占比例較高，達(dá)到了28%，20.59%，排在首位和第二位，但是呼吸系統(tǒng)類等其他常見病的比例基本和大病相當(dāng);按照現(xiàn)行的制度安排，門診小額醫(yī)藥費(fèi)用支出雖然屬于享受待遇支付的范圍，但是大部分省市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則可以看出，門診報(bào)銷的費(fèi)用無起付線，但是封頂線是以家庭為單位的賬戶總額，由于門診費(fèi)用報(bào)銷的封頂線偏低，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象大部分是老年人和留守兒童，生病的概率較大，門診封頂線必然無法滿足他們的需要，此外，以大病為主的醫(yī)療政策還可能誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)、門診改為住院”的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而加重合作醫(yī)療的資金運(yùn)行及待遇支付的負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重的惡性循環(huán)。

(4)定點(diǎn)就診制度。政府的本意是希望通過規(guī)范就醫(yī)秩序，重新構(gòu)建公共衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到醫(yī)療資源合理分布以及資源的再分配、并彌補(bǔ)因?yàn)槌青l(xiāng)二元化發(fā)展引起的醫(yī)療資源質(zhì)量的差異的目的。但這種政策性規(guī)定，就醫(yī)方而言，缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和質(zhì)量的提高，不利于維護(hù)患者利益，而作為參保對(duì)象一方的農(nóng)民，有“自愿參保”的權(quán)利，如果當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境和質(zhì)量符合參保人的醫(yī)療需求，他不會(huì)放棄參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而由自己來承擔(dān)所有的疾病風(fēng)險(xiǎn)，參保對(duì)象會(huì)根據(jù)自身的狀況的了解，必然會(huì)選擇較好的醫(yī)院或者醫(yī)療質(zhì)量得到保證的醫(yī)院，那么能夠通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用，則不會(huì)在參保人的考慮范圍之內(nèi)，不參加保險(xiǎn)就成為結(jié)果之一。

4 對(duì)策

本文針對(duì)目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在的逆向選擇困境進(jìn)行了理論探討。總的來看，目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)在的制度以及激勵(lì)機(jī)制的不完善，不能適宜農(nóng)民群體的需要。

為了降低逆向選擇的發(fā)生率，對(duì)策有:

(1)引入強(qiáng)制性，即在一定程度上以犧牲自愿原則為代價(jià)強(qiáng)制實(shí)行，要求所有人不論健康狀況好壞、自愿與否，只要符合參保條件則一律參保，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療由強(qiáng)調(diào)自愿原則走向強(qiáng)制參加，由此形成對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的平均再分配，降低逆向選擇發(fā)生的概率。但是，不能簡(jiǎn)單地改自愿性原則為強(qiáng)制性原則，這樣可能會(huì)引發(fā)農(nóng)民負(fù)擔(dān)反彈的擔(dān)憂。

(2)將工作重點(diǎn)工作放在提供預(yù)防保健措施，普及保健知識(shí)的制度上，只有做好預(yù)防保健工作，才能從真正意義上保大病。避免逆向選擇現(xiàn)象的產(chǎn)生，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的廣覆蓋、公平性和可持續(xù)發(fā)展。

(3)商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的“檸檬定價(jià)”(Rothschild and Stigliz，1976)的方法也可以在一定程度上克服“逆向選擇”問題，即，可以通過提供具有針對(duì)性地不同保費(fèi)、保險(xiǎn)范圍的規(guī)定，構(gòu)建一個(gè)可以對(duì)人群中不同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分離均衡地動(dòng)態(tài)保險(xiǎn)系統(tǒng)，并讓投保者自主選擇，從而克服“逆向選擇”問題。

(4)加大政策的宣傳力度，加強(qiáng)立法保障。農(nóng)村人口不太愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療有一部分原因是因?yàn)閷?duì)政府的機(jī)關(guān)部門，尤其是基層機(jī)關(guān)的宣傳不到位，有些甚至在宣傳過程當(dāng)中由于解釋不當(dāng)，誤導(dǎo)了參保對(duì)象。而農(nóng)村人口和農(nóng)民工由于周圍環(huán)境、受教育程度以及所處的地域的限制，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的理解程度也不一定，這也會(huì)影響農(nóng)民選擇是否參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)的決定。讓更多的參保對(duì)象理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用以及對(duì)他們的意義，也是降低逆向選擇發(fā)生概率的手段之一。

(5)同時(shí)，要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法進(jìn)程，以立法的形式，明確各級(jí)政府機(jī)關(guān)的任務(wù)、職責(zé)，農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。這樣一方面能保證合作醫(yī)療的穩(wěn)定的發(fā)展，政策的待續(xù)性、威嚴(yán)性，保持政府的權(quán)威性。

注釋

①周浩杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度: 經(jīng)驗(yàn)、挑戰(zhàn)和對(duì)策[J ].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005(1):6~10.

②樸英愛.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自愿保險(xiǎn)的困境與出路[J].人口學(xué)刊， 2008(4): 41~45.

③雅諾什·科爾奈，翁笙和.轉(zhuǎn)軌中的福利，選擇和一致性—東歐國家衛(wèi)生部門改革[M]. 中信出版社，2003.

④Boadway， R， Leite-Monteiro， M.， Marchand， M. and P. Pestieau [2002]，Social insurance and redistribution， in S. Cnossen (ed.)， Public Financeand Public Policy， New York: McMillan， forthcoming.

⑤徐明增.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度性缺陷探討 由一則就診案例引發(fā)的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009(2):122~123.