美國醫療保健服務體系的形成\\發展與改革

摘要：美國的醫療保健服務體系非常復雜，主要由醫院部門、保險公司、管理機構組成。20世紀30年代前后，美國現代醫保體系形成，運作方式與自由市場經濟模式一致，以私營商業化為主體特征。第二次世界大戰以后到1965年，是美國現代醫保體系的發展時期，美國政府開始介入醫保領域，頒布了政府計劃，解決了老年人和貧困人群的醫保問題，使美國醫保體系發生了質的變化，形成了以私營商業性為主，政府公立計劃為輔的醫保模式。20世紀70年代起，由于醫療費用持續上升，醫療保險不能全民覆蓋，美國歷屆政府開始關注醫保改革。最近奧巴馬總統的醫保改革初獲成功，預示著美國醫保體系的歷史將被改寫。 關鍵詞：美國；醫保體系；醫保改革

從歷史學的角度出發，醫療保健服務體系(以下簡稱醫保體系)的發展歷程屬于社會史范疇。自從20世紀60年代美國新社會史學流派興起后，美國的史學家和社會史學家開始重視社會史研究。醫保體系作為社會史研究的一個重要領域，在美國的研究已非常成熟。美國許多大學，如哈佛大學、約翰·霍普金斯大學、耶魯大學、威斯康星大學、斯坦福大學、芝加哥大學等都設有醫療史系，有相關的研究機構，并有一大群學者從事該領域研究，其中比較著名的學者有加州大學公共衛生學院教授米爾頓·羅默(Milton I.Roemer)，他從20世紀60年代到90年代，共出版了20部關于美國醫療研究的力作。此外，約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院教授萊羽·施(Leiyu shi)于1990—2008年間共出版了15部專著。這些豐富的成果大多涉及醫療、社會保障、社會福利、政府職能、國民收入分配、社會價值觀等方面，為世人了解龐大而復雜的美國醫保體系提供了方便途徑。我國關于美國醫保體系的研究起步較晚，直到20世紀末21世紀初，隨著國內醫改問題的提出，許多醫學界的學者首先開始從不同的視角介紹國外相關的醫保體系。隨后社會學界也開始積極參與美國醫療問題的研究。國內現有的相關成果所涉及內容相對比較分散，而史學界還少有學者致力于這個復雜的領域。本文將運用歷史學的方法對美國醫保體系的發展歷程做出分析，試圖勾勒出一個比較清晰的美國醫保體系不斷完善的輪廓，從中發現對我國醫療改革有益的借鑒。

從廣義上講，美國醫保體系類似于一個“工業部門”，它包含所有服務于人的治病和衛生保健的機構、產品、服務程序、資源、市場等；從狹義上看主要包括醫院(人力資源、設備和服務)、保險公司(設計保險計劃和保險運作)、管理機構(制定法規、協調、教學科研)等，這些機構相互關聯并相互依賴，構成了美國醫保獨特而又復雜的體系。美國醫保體系的形成可以追溯到20世紀30年代前后。第二次世界大戰以后，特別是60年代，該體系得到了快速發展。90年代以來，醫保體系的改革成為美國國內改革的一個重點。本文論述將從狹義視角展開。

一、醫療保健服務體系的形成

殖民地時期，北美的醫療條件十分落后，幾乎沒有受過教育的醫生，牧師和殖民地官員擔負醫生的職責，直到18世紀下半葉黃熱病大流行時，整個北美尚無任何常設的衛生醫療機構。美國建國后，1789年第一個醫療機構海事醫務局成立，專門為從事海上貿易的海員提供醫療保健服務，1912年演變成公共衛生署。19世紀中葉美國開始了工業革命，隨后出現的城市化和移民浪潮，加劇了原有住房衛生條件的惡化，傳染病和流行病開始蔓延。從1866年開始，紐約等許多城市和州建立了衛生委員會，擔負公共衛生方面的責任。美國沒有一個主要專門負責全民健康保護的中央政府管理機構；1953年聯邦政府建立衛生、教育和福利部，把醫療衛生服務同社會福利服務部門合為一個政府部門，后來改成衛生和人民服務部，部以下分設公共衛生署等部門，衛生署直接分管全國衛生事務，包括藥物管理和藥物濫用等。

19世紀中葉，美國的醫學行業是個純技術性和學術性的行業，但醫務人員卻開始形成獨立團體并追求自身利益。隨后在醫學界的壓力下，許多州通過醫療執照條例，禁止未受過正規教育的人行醫。1847年美國醫療協會(American Health Care Association，AHCA)成立，最初它只是一個松散的組織，到20世紀20年代成為一個利益集團，同時成為美國醫療領域最大的專業組織。目前美國一半以上的醫生都是它的會員，其總部設在芝加哥。自20世紀30年代以來，通過院外游說，AHCA成功阻擾了所有不利于該組織的全國醫療保險方案在國會的通過。美國醫學會(American Medical Association，AMA)、牙醫協會(American Dental Association，ADA)、護士協會(American Nurses Association，ANA)、醫院協會(American Hospital Association，AHA)、醫學院校協會(The Association 0f American Medical CoUeges，AAMC)等，都受醫療協會控制和影響。美國的醫院是從早期的慈善救濟院變化而來的，在為無家可歸者提供食宿的同時收治慢性病患者、殘疾人、精神病患者等。到19世紀末，醫院從救濟性機構變成醫療服務機構，從慈善機構變為企業。20世紀初，在美國比較大的城鎮出現了地方政府投資興建的醫院，通常是以急性病治療為主的綜合醫院。美國醫院的種類有綜合性醫院和專科醫院之分，包括公立醫院、私營醫院、非營利醫院、社區醫院、連鎖醫院。公立醫院主要為特殊人群服務，如：海員、軍人、退伍軍人、精神病人和傳染病人。私營醫院面向所有人，以盈利為目的，大都規模不大但服務質量較高。非營利醫院由社區協會或地區組織經營。社區醫院一般指除了公立醫院之外的所有性質的醫院，為所有居民服務。連鎖醫院是指由公司購買、租賃或管理的連鎖醫院，由獨立機構或醫院聯盟控制。

美國是個基督教傳統的國家，傳統上教會和其他一些慈善組織建立了志愿性組織，它們屬于民間醫療機構，在婦嬰保健、事故傷亡救護以及急診救助領域起著非常重要的作用。例如1881年克拉拉·芭頓(Clara Barton)創立的美國紅十字會，在戰爭傷殘、自然災害的救助和醫療急需的血漿采集與分發方面作用很大。洛克菲勒基金會則由約翰·洛克菲勒在1913年創建，該組織投入巨資用以資助公共衛生計劃和醫學研究及醫學培訓。

美國早期沒有醫療保險機構或者醫療保險項目。最初，很少有人主動關心健康問題，在相當長的時間里，疾病治療費用靠個人、互助，或者慈善幫助解決。1929年美國爆發全面經濟危機，許多人連溫飽都沒有保障，更支付不起醫藥費用，醫生面臨失業，醫院也因此瀕臨倒閉關門。這種醫息雙重困境引發了得克薩斯州達拉斯貝勒(Baylor)大學醫院的賈斯廷·福特·金博爾(Justin Ford Kimball)醫生的關注，他嘗試設計教師醫療保險計劃，并通過統計學校教師們日常的醫療費用，來確定月平均需要繳納的人均最低保險費用。隨后在人均最低保費基礎上加上必要的利潤開支，計算出如果每個參加醫療保險計劃的人每月繳納50美分，當其患病時就可以享受21天的保險住院治療。這一計劃模式一出臺就受到醫患雙方的贊成，也得到了美國醫院協會的認可，后簡稱貝勒計劃，并得到推廣。貝勒計劃保險模式因為由藍十字(Blue Cross)組織管理，所以也稱“藍十字計劃”。藍十字保險計劃發展迅速，到20世紀40年代，“全美國建立了獨立的藍十字保險計劃56個，擁有投保客戶600萬戶。1945年藍十字計劃發展到80個，擁有1900萬投保客戶。到50年代早期投保客戶已經達到4000萬”。

但是藍十字保險計劃只是涵蓋患者的住院費用而不包括外科和一般門診的費用，越來越多的人感到外科和一般門診的費用也隨著醫生服務質量的提高和醫學水平的發展而大幅增加，患者就醫的經濟壓力也隨之大增。1939年，美國專門解決外科和一般門診保險的“藍盾”(Blue shield)計劃創立，參加者每月只交1.7美元，就可享受外科和門診的醫療保險。

“藍十字”和“藍盾”計劃是美國醫療保險體系形成的里程碑。“雙藍”模式是私營非營利性質的，非營利的性質決定了機構生存與發展的方向。非營利并非不盈利，實際上醫療保險計劃設計的盈利都控制在維持醫療保險計劃正常運作的范圍內。例如：設計有100人參加的“藍十字計劃”，如果其中有5個需要膽囊切除的病例，按當時美國醫院的醫療條件和醫療水平，病人需要住院5天完成手術。每人每天按200美元計算，共計費用為5000美元。如果出現第6個病人，所需的1000美元必須由“藍十字計劃”自己籌措，所以100人的“藍十字計劃”總費用是6000美元。然而，該計劃的設計、管理、運作的費用(如管理機構人員的工資、辦公室租金、電費、暖氣費等)大概占總費用的6％。所以必須再增加360美元管理費。可見，該“藍十字計劃”維持和實施需要的最低費用是6360美元，所以100個投保人每人每年需要繳納的費用為63.60美元，平均每天17美分。當然，加入該計劃僅限于涵蓋膽囊切除的相關醫療費，不包括其他疾病治療。

美國的私營商業性醫療保險計劃和醫療保險公司自大蕭條以后發展迅速。由于羅斯福“新政”只解決了工人養老和殘疾保險問題，沒有解決醫療保險問題，所以私立商業保險公司設置了許多因人而異、形式多樣、受保范圍靈活的險種供民眾選擇。由于“雙藍計劃”設保范圍狹小，雖有價格優勢，但還是無法和靈活性較大的商業性計劃相比，所以商業性保險公司的市場占有率很快就大大超過了自愿性非營利的“雙藍計劃”。在商業性醫療保險組織中，有一種保險公司聯合醫院的合作模式受到企業的青睞，有代表性的就是健康維護組織(Health Maintenance Organizations，HMO)。“1929年在俄克拉荷馬州建立了第一個健康維護組織——合作衛生協會，同年，加拿大醫生唐納德·E.羅斯(Donald E.Ross)和克利福德·洛斯(Clifford Loos)在洛杉磯成立了‘羅斯一洛斯(Ross—Loos)聯合診所’，專門向水利和能源部門的工人及家屬和洛杉磯的工人出售醫療保險”。健康維護組織的創辦者相信：健康維護組織通過與醫院聯合設計醫療保險項目，可以吸引企業實體，如雇主、協會、專門行業組織集體注冊投保，可以為投保團體提供綜合醫療衛生服務，包括疾病治療和疾病預防。而投保費用也可以因企業團隊人數眾多而獲得優惠，繳納方式通過主辦方購買保險并與聯合診所訂立醫務合同，按月或季度交納固定的費用。另外，有條件的大型企業還建立自己的診所和醫院；既提供醫療服務也提供保健服務。

從1789年美國第一家海軍醫院建立，1847年美國醫療協會成立，到20世紀30、40年代各種層次和種類的醫療保險公司創立，歷經一個多世紀，美國形成了市場化商業性的醫保服務體系。

二、醫療保健服務體系的發展

美國是西方國家中遵循經濟自由放任主義最典型的國家，政府在干預醫療保健服務方面的職能特別有限。醫保體系從形成開始即主要保持了私營商業性，它提供的是一個自由市場，也就是買方(患者)和賣方(供應者)買賣自由。第二次世界大戰結束以后，美國進入經濟發展的高速增長期，迅速步人了“富裕”社會階段。然而二戰遺留問題——作為國家功臣的大批傷殘軍人急需醫療服務。另外，生活富裕使人口老齡化問題凸現，老人易得病、易得大病重病，成為醫療保健服務的高消費者。還有高度城市化造成兩極分化嚴重，失業人群和貧困人群增多。私營醫保體系無論從理論上還是實踐上都排除這幾類群體。理論上商業保險公司為盈利要避免風險，實踐上商業保險公司采取逆向選擇醫療保險消費人群，越需要被保險的越被排除，致使這類弱勢群體不被任何保險計劃覆蓋，凸顯出美國醫保體系中致命的漏洞。

1946年美國政府首先建立了美國退伍軍人衛生管理局(Veterans Health Administration)，主要為軍人和退伍軍人服務，優先給殘疾軍人服務。它的責任就是提供醫療服務、教育和培訓醫務人員、處理意外傷殘事故、處理國防部醫療緊急狀況等。“它在1100多個地方為超過360萬軍人提供醫療保健服務，擁有172家醫院、600家以上的流動和社區基地診所、132家護理家庭醫院、206家心理咨詢服務中心……，其預算超過200億，雇員超過18萬”。另外軍人醫療體系成為一個無所不在的封閉系統，并進一步得到完善。該系統為現役軍人和軍事服務機構人員提供免費醫療服務，國家設立兵營診所、艦船醫務室、急救站、軍事醫院，提供最高的醫療條件和服務，軍人家屬及子女由軍隊提供統一的醫療保險，供其在當地任何醫院就診，必要時可以到軍人醫院治療。

1965年政府頒布了醫療照顧(Medicare)計劃和醫療補助(Medicaid)計劃，解決了老人和貧困人群的醫療保險問題。醫療照顧計劃規定，凡繳納社會安全稅與老人醫療保險稅的工作人員，當年滿65歲和65歲以上退休后，符合資格領取社會安全退休金者，可以享受政府規定的老年醫療保險服務保障，該醫療保障屬于全國性的強制性社會醫療保險。但是政府的“醫療照顧”計劃并非涵蓋所有的醫療費用，尤其對住院費用有嚴格的限制，享受者必須經過一套嚴格的審核程序。如：必須有醫生證明病人需要住院治療或護理；所住的醫院必須參加聯邦醫療保險計劃；醫院的效用評估委員會或醫院復評組織最終審核批準。另外，醫療保險的范圍、籌資和管理也非常復雜。同私人醫療保險一樣，為了增強被保險人的費用意識，約束被保險人對醫療服務的使用，醫療照顧計劃采取費用扣除和費用共擔原則。如：患者住院不超過90天，在住院期內無論住院天數長短，均需扣除相當一天的費用自付。住院滿60天后的第61-90天內，費用需共同負擔，自付部分相當于1／4。如果醫生拒絕醫療照顧計劃的收費標準，患者還需自付20％。可見有資格獲得醫療照顧計劃的老人，也不是完全享受免費醫療服務的。

醫療補助計劃規定，凡年收入人均不滿7000美元(不同時期的標準不同)的低收人家庭和資產有限的貧困家庭，均可享受政府設置的醫療補助計劃。該計劃涵蓋接受現金救助的貧困老人、兒童及其父母、或是殘障失能者和盲人。醫療補助計劃由聯邦政府通過各州政府推行實施，具體采用聯邦和州兩級供款模式，即聯邦政府和各州分擔醫療補助計劃費用，聯邦政府撥給各州的費用以各州的人均收入為基礎，如果人均收入等于全國平均水平的州，政府劃撥55％的經費，高于或低于全國平均水平的州，可以分別獲得50％一83％的政府撥款。

醫療照顧計劃和醫療補助計劃是美國醫保體系擴大發展的標志。政府計劃增加了老年人和貧困人群的就醫機會，保障了弱勢人群的醫療條件，改善了美國人的生活質量，提高了美國人的人均壽命，擴大了美國醫療保險的覆蓋范圍。根據美國衛生健康中心的統計資料顯示，美國20世紀，30年代的人均預期壽命是59.7歲，40年代是62.9歲，1960年是69.7歲，1965年是70.2歲，1975年是72.6歲，1985年是74.7歲，1995年是75.8歲。顯然人均預期壽命的延長與醫療保障密切相關。政府的兩大醫療計劃頒布以后，美國老年人的醫療保險覆蓋率高于其他年齡段人群。以1996年為例，美國醫療保險未覆蓋人群占總人口的15.8％，其中65歲和超過65歲的老人沒有醫療保險的有33.6萬人，只占未覆蓋率的1.1％。(從此，美國的醫保體系打破了基本屬于私營商業性的格局，雖然政府的介入程度沒有英國等其他發達國家那么高，但畢竟美國政府開始介入了原先私營商業性壟斷的市場，政府計劃彌補了高度市場化體系的缺陷，起到了穩定社會的作用。

當然，在政府介入醫療保險市場以后，美國的商業性醫療保險依然占市場的主導份額，1965年在有醫療保險的人當中，參加私營商業性醫療保險的仍占85.5％，享受政府計劃的只占1.5％。在商業性醫療保險模式中，健康維護組織因為能夠在一定程度上控制醫療費用上漲，逐漸成為管理式醫療模式的代名詞。健康維護組織與大多數“按醫療服務項目付費”的保險模式不同，采用“按人頭和按疾病的預付制”。健康維護組織按照投保人數將固定金額的醫療費用預付給醫療機構，將一部分風險轉移給醫療機構，而醫療機構節省下來的醫療費用就成為它們自我控制的成本，這種形式比大多數傳統的花多少理賠多少的“按服務項目付費”的保險項目，更能避免醫療資源的無謂浪費，減少監督、協調和管理的成本，從而達到了有效控制醫療費用的目的。在這種形式下，健康維護組織使保險公司直接介入醫療過程，保險公司與醫院方成為利益共享、風險共擔的合作伙伴。正因為有這種效果，“20世紀70年代早期，尼克松政府運用預付制醫保計劃作為遏制醫療開支增長的手段之一”。

醫保體系不斷完善還表現在醫療資源的擴大方面。首先，人力資源方面：1900年，醫生和醫務工作人員的配比是1：1，1978年美國的醫務人員增加到670萬人，其中40萬是醫師，配比是1：16。1935年，美國的醫患比是l：800，1985年為1：450。⑥經過訓練注冊的護士在每lO萬人中有380人，還有大量的護士助理、清潔工和其他人員為醫院住院病人服務。1935年，只有白種盎格魯撒克遜人才允許進入醫療行業，60年代以后，醫療行業逐步全面開放，允許各種人種及婦女進入醫療行業，醫學院就讀的女生也已超過20％。其次，醫療設備方面：從19世紀以來，美國人都認為醫院是為患者提供服務的最佳地方。1929年美國有6665家醫院，能提供90多萬張病床，⑧以當時人口1億多計算，每千人擁有9張病床。1977年，美國大約有110萬張病床，可人口已經增加了一倍，每千人中約有5.5張病床。雖然相對-比例降低了，但絕對比例上升了，因為美國醫學會用高標準淘汰了一部分低質量的醫院，提高了現有醫院的技術含量；另一方面說明人均享有醫療資源的比例下降，醫療成本開始增加。第三，醫學研究方面：20世紀50 60年代，美國的醫藥學研究出現了跨越性的發展。新抗生素藥物、X射線技術、同位素掃描儀、對抗小兒麻痹癥的疫苗、麻疹疫苗、心導管插人術、計算機在疾病分析中的應用，以及其他新科學在醫生診斷和治療方面的運用，明顯擴大了醫療資源并提高了醫療資源的效用。

三、醫療保健服務體系的改革

與其他發達國家相比，美國的醫保體系最大的弱點有兩方面：一是沒有實現全民健康保險覆蓋；--是醫療費用上升過快，始終高居世界首位。自20世紀80年代以來，美國的醫療保險覆蓋率一直維持在85％左右。“1929年，美國的醫療保健費用是36億美元，占GDP 3.5％。50年后的1980年，醫療保健費用上升到2500億美元，占GDP 9.4％，人均費用為1000美元”。“2003年，美國醫療保健總費用占GDP 15.2％，人均費用為5711美元，為全球最高。2000年世界衛生組織進行全球衛生體系績效評估，美國排在第37位”。2009年，美國的醫療保健總費用已達到了2.5萬億美元，人均8160美元，占GDP的比例上升到17.6％。與其他發達國家比，英國人均2723美元，日本2358美元，分別占其GDP的8.3％和8％。“美國的醫療保健費用比任何發達國家都高，而且還在持續上升。盡管花費如此之高，但還有很多人不能納入醫療保健體系，他們甚至沒有基本的醫療保險”。自二戰以來美國的經濟發展世界矚目，直到今天美國一直是世界上最大的經濟體，GDP占世界第一，但是美國的醫療狀況與其全球第一的經濟實力很不相稱。為此，在1965年政府有限介入醫療保健行業以后，美國多屆政府都特別關注國內醫保改革，并進行了三次程度不同、影響和效果各異的改革。

20世紀70—80年代收效甚微的改革20世紀70年代，美國經濟出現滯脹，醫療保健費用急劇上升，私人醫療保險發展迅猛，尼克松、福特和卡特都先后表示要支持建立全民健康保險體系。1969年尼克松在一次新聞發布會上聲稱美國的醫療保險體制正經受大規模危機的考驗，并警告“除非在未來2—3年內采取措施改革，否則醫療保健系統將會崩潰”。1973年尼克松政府頒布了《健康維護組織法案》(Health Maintenance Organization Act)，支持和促進健康維護組織的發展。尼克松的目標是“到1976年建立1700個健康維護組織，服務于4000萬投保人。但是，尼克松因陷入政治漩渦而辭職，導致他的計劃大打折扣，到1976年時，擁有健康維護組織注冊保險的只有600萬人”；福特計劃出臺時恰遇世界石油危機，福特擔心醫療改革會加劇美國的通貨膨脹，所以主動撤回；卡特于1977年向國會提交了《醫院費用控制法案》(Hospital Cost Containment Act)，要求政府對醫院費用實行嚴格控制，準備建立全民健康保險體系，但是福特的方案肯定會使醫院蒙受巨大財政損失，所以毫無疑問遭到了以美國醫院協會為首的醫療利益集團的強烈反對，最終宣告失敗。里根時期美國政治趨于保守，為抑制通貨膨脹，政府實行的是緊縮財政政策，大量削減了對醫療保健服務的經費投入，全民醫療保健的建設暫時擱淺。

克林頓短暫而失敗的改革在克林頓上臺之前的20世紀80年代，美國的醫保體系正經歷著巨大成本快速增加的煎熬。80年代末，美國的醫療保險費用的年通貨膨脹率已接近20％。一份對近2000名涉及各行各業的高級管理人員的調查報告揭示：近2／3的受采訪者認為，醫療福利的開支是當時企業面臨的首要問題。以雇傭關系為基礎的私人保險體系使美國大大小小的公司成為員工醫療保險賬單的給付者，面對不斷上漲的醫療成本，企業主紛紛驚呼難以支撐。“許多公司抱怨，高額醫療保險成本使企業在與實行國民醫療保險制度國家的同類企業相競爭時，處于了劣勢”。到了90年代，“美國最大的私人醫療保險購買者——通用汽車公司(GE)稱，1998年該公司支付員工的醫療保險賬單高達3億美元，比用來制造汽車所購買鋼材的費用都多”。這些成本大大降低了企業的盈利能力，也讓通用汽車公司在與全世界的汽車企業競爭中處于劣勢。“根據1990年的一份調查，90％的美國人認為美國的醫保體系需要一些基礎性的變革，一場徹底的重建”。美國自從20世紀50年代以來，第一次有那么多的民眾支持政府實行全民醫療保險體制的改革。

1992年克林頓上臺之后，立即抓住了這個時機進行了“大動干戈”的醫療改革。但是，這是一場被稱為“從一開始就命中注定要失敗的”的改革。首先，克林頓總統任命第一夫人希拉里負責醫改，過早貼上了“克林頓”的標簽，引起議員們的反感。希拉里成立了一個有500多人組成的醫改專門委員會，興師動眾干了大半年，拿出了一個復雜的法案提案——《醫療保障法案》(HeMth Security Act)。1993年，克林頓向國會提交了該法案，原以為民主黨的參議員們會支持剛上任的民主黨總統，然后可以影響眾議院的支持，然而結果是共和黨極力反對、民主黨支持不力，最終落得連改革方案都沒有在國會討論的慘敗結局。其次，《醫療保障法案》本身的文字內容長達1342頁，非常復雜和晦澀難懂。經過專家、政客們的輪番討論，再經過廣告媒體的渲染和形象化的解釋，美國民眾還是不理解，這已經不利于取得公眾的進一步支持。社會各界包括學術界和利益集團態度也發生了變化。克林頓的方案基于斯坦福大學經濟學家阿蘭·恩托文(Alton Enthoven)的管理式競爭理論，但恩托文認為克林頓的醫改方案是把他理論模式中原來有限規模的健康照顧聯合變成一個異常巨大的官僚聯合。越來越多的學者開始與其他利益集團一起反對改革方案。第三，美國新經濟創造了新機會，轉移了公眾的關注力。克林頓的醫改計劃主要包括指令雇主為其雇員支付一攬子標準的福利套餐中的大部分保險費，為小企業、低收入工人、提前退休者、失業者提供津貼等措施，來保障全民醫療保險的覆蓋率。但是20世紀90年代，美國的經濟已經復蘇，新經濟時代的到來使美國人更關注找個好工作獲得更好的待遇，他們主要關心的是醫療費用的控制，而非覆蓋率。但是，克林頓改革計劃的核心主要是解決無保險人士的醫療保障問題，對大多數中產階級關心的醫療費用控制問題提及很少，但是，美國的中產階級是決定改革成敗的關鍵因素。第四，改革失敗與美國自由市場經濟模式的性質有關。新計劃的實施，必須依賴擴大政府的監控職能，這一點遭到了美國公眾的強烈反對，公眾反對擴大職能后的政府將掌控占美國經濟總量1／7的醫療經濟，美國人還是認同“大社會、小政府”的資本主義市場經濟模式。種種原因顯示：雖然許多人對美國的醫療保健體制多有不滿，但就采取何種適當的方式問題，美國人僅達成了有限的共識，改革最終失敗也就不難理解了。

奧巴馬政府初見成效的改革奧巴馬總統上任以來，美國醫療面臨的兩大困境并沒有好轉，所以奧巴馬為此更為糾結。如何讓政府在醫保改革中的作用“是否有效”變成“做得更好”成為奧巴馬醫改努力的行為準則。為了使自己的醫改方案獲得成功，奧巴馬充分吸取了克林頓失敗的教訓，采取了不同的方式主導改革。首先，奧巴馬并沒有自己先設計好一套方案，而是請參、眾議員們在廣泛聽取民意的基礎上，拿出各自的方案，再經全國大辯論。第二，奧巴馬向利益集團和兩院議員演講，闡明自己的原則。如：2009年6月，奧巴馬對美國醫療協會作了有關醫療改革政策的公開答辯，指出醫療領域中過高的成本，已構成了對經濟的巨大威脅，美國應該團結一致克服改革阻力。2009年9月，奧巴馬又利用國情咨文向兩院議員演講為何堅持醫改，可謂動之以理、曉之以情。第三，使醫改原則簡單化、明了化，易于宣傳。奧巴馬在競選時就請了一些知識分子和大學教授進入他的智囊團，把醫改原則定得通俗易懂。如：對于已有保險的人，醫改將提供更穩定、質量更多更有保障的保險；對于沒有保險的15％的人群，將通過交易所提供價廉物美、讓你付得起的醫療保險；無論是已有保險的還是將有保險的，都要加強對醫療費用的控制和效率的提高。

經過一年多的提案、討論、聽證、修改、兩院表決，2010年3月23日，奧巴馬總統終于在白宮簽署了醫療保險改革法案，使該法案最終成為美國法律。新醫改方案將在歷史上首次要求美國人必須購買醫療保險，否則將被罰款，無法承擔者將獲得政府的資助。此外它還在監管私營保險公司、建立新的國家保險市場和老年患者購藥等問題上做出了新的規定。新醫改計劃未來10年內的成本估計將達到9400億美元，大大削減了現行的醫療保險計劃費用以及對高收入者征收新的聯邦稅。雖然此次改革依然未能實現100％的全民醫保，但覆蓋率將由85％左右提高到95％左右，在美國醫療史上是一次飛躍性的發展。

美國的醫保體系是發達國家中的特例。長期以來，世界上大多數西方發達國家都實行國家全民醫療保險或社會全民醫療保險，唯獨美國的混合性醫療保險不能為全民提供保障。雖然奧巴馬醫改方案的通過意味著自1965年以來美國歷史上力度最大的醫療改革即將啟動，但是美國歷史上根深蒂固的自由主義、個人主義、多民族多元文化的特性，必然使美國的醫改道路艱難曲折，新醫改成效到底如何，是否能使美國醫保體系發生最為深刻的變化，人們還將拭目以待。

責任編輯：宋 鷗