國內口腔PBL教學效果的Meta分析

查光玉,潘麗萍,張加理

(1.麗水學院醫學院,浙江 麗水 323000;2.浙江大學附屬第二醫院,浙江 杭州 310009)

由加拿大McMaster大學醫學院提出并開始實施應用的PBL教學模式,就是在最根本上是利用病患問題作為學生們學習解決問題的技巧和所需的知識的一個結構式方法的基礎和臨床的科學[1]。國內的PBL教學的應用尚處于起步階段,那么接受了PBL教學的學生會比接受傳統教學的學生更加有效率地達到所既定的學習目標嗎[2]?

國內PBL教學對口腔專業學生的學習效果的影響,并未能形成公認的結論。因此對PBL教學法在國內口腔醫學教育中的教學效果加以科學的評價,對于國內口腔醫學教育的發展將具有重要意義。本文正是運用Meta分析方法對口腔醫學PBL教學和傳統教學方法進行對比研究。

一、研究方法

(一)資料來源及納入標準和排除標準。

本文獻評價是針對國內口腔醫學PBL教學效果所進行的Meta分析研究。所有文獻在被納入標準為:(1)每個研究必須關于學生的且被實踐經驗證明的;(2)PBL的教學必須針對口腔醫學專業的醫學院學生或畢業生;(3)每個研究都必須有對照,而且觀察的結果變量必須是PBL教學的主要目標,例如知識的獲得與應用等;(4)每個研必須在真實的教學環境下進行。

針對PBL的教學效果的評價方法多種多樣,所評價的層次也各有不同。本研究參考Gijbels的研究方法[2],只針對PBL教學的主要目標如知識的獲得與應用方面的評價,如客觀考試成績、解決問題能力,以及評判性思維,同時必須提供有計量的具有特異性的指標,可為計數資料或者是等級資料;其他如“滿意度”等不具有特異性的評價指標則不再統計檢驗之列。

(二)檢索策略。

采用中文計算機檢索中國知網(CNKI)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫等的1980-2010近20年間所發表的中文期刊刊中關于PBL教學的文獻。主題詞檢索[(“PBL”OR“以問題為基礎＊”)AND(“口腔”OR“口腔醫學”OR“口腔專業”)]。

(三)文獻篩選、質量評價。

由兩名評價者獨立瀏覽題目和摘要選擇相關文獻,找出相關文獻的全文,對文獻質量進行評價,進行納入和排除,并進行交叉核對。如有分歧通過征求第三方意見解決。用統一的表格記錄以下名目:作者、出版時間、研究主題、觀察的結果變量(評價方法)、評價標準、結果及統計檢驗。

(四)統計分析方法。

采用stata11中的Meta分析模塊對入選文獻進行甄別分析[3-4],對各研究中口腔專業學生學習效果的結局指標進行統計分析,計量資料采用WMD(加權均數差)或SMD(加權均數差)[5],各效應量均以95%CI(可信區間)來表示,并進行同質性檢驗,若P值的大約0.05,則認為采用固定效應模型,若批小于等于0.05,則采用隨機效應模型[3]。

二、結 果

(一)文獻檢索結果。

共獲得文獻127篇,去除重復文獻和不符合其他納入標準的文獻后(圖1),共計獲得8篇文獻(表1)。

圖1 檢索流程圖

(二)納入研究的文獻的基本特征和質量評價。

在納入的8篇文獻中,有一項為準隨機分組的實驗研究[13],一項涉及其他教學方法混雜效應[12]。大部分是針對客觀理論知識的測試,二篇關于臨床思辨能力,一篇關于臨床實際運用能力。詳細資料見表1。

表1 納入文獻列表

(三)PBL教學的Meta分析結果。

1.PBL教學效果。因為被納入資料較少,例如關于臨床思辨能力的只有一篇,故將所有納入文獻作為一個整體來進行評價,而不是針對每個評價層次分別評價。分析結果顯示各研究之間有統計學異質性(Heterogeneity chi-squared=83.07,P=0.000),因此選用隨機效應模型對Meta分析的效應尺度進行合并。如表2和圖2所示,雖然有二個研究結果95%可信區間橫線均與無效豎線相交,表明這二個認為PBL教學能取得較好的教學效果的研究結果無效,但總體上PBL教學效果優于傳統教學[SMD=1.184,95%CI(0.578,1.790),P=0.000]。由于異質性的存在,尚需進一步行敏感性分析,以排除異質性對于結果的影響。在排除質量評價較低、效應尺度較小的二組數據[10][12]后進行敏感性分析,未發現結果方向改變[SMD=1.285,95%CI(0.535,2.035),P=0.001],如表3和圖3所示。

表2 Metan分析統計表

圖2 Metan分析的森林圖

2.納入文獻的發表偏倚分析。本研究納入文獻較少,那么對發表偏倚的檢驗和控制尤顯得重要。Stata軟件不僅可以進行定性分析發表偏倚,還可還可對研究資料偏倚作出定性定量分析及準確識別處理,從而提高了研究結論的真實性和可信性[3,14,15]。本研究中Metabias的 Begg's Test(P=0.764)和Egger's test(P=0.028)的結果均顯示所納入的文獻結果存在明顯發表偏倚,如圖3,圖4所示。

三、討 論

本文采用Stata(11th)中的Meta分析模塊,對國內口腔PBL教學的實施效果進行Meta分析[5,116]以期獲得口腔PBL教學的實施效果的綜合性結論。

(一)納入文獻的質量。

本研究是針對國內PBL教學法的應用效果所做文獻系統評價,故收集的文獻僅為中文文獻。被納入評價的文獻共8篇,其中有二篇效應尺度較小,一篇為準隨機分組的實驗研究[16],一篇涉及其他教學方法混雜效應[12]。但由于教育實施是無法進行真正完全意義上的盲法的,故所有納入的文獻都不能稱之為真正的隨機對照實驗。而且針對教育效果的評價方式多種多樣,所評價的層次也有從基礎知識記憶理解到把所學的知識加以合理運用來解決問題的能力之間的差別,故在所納入的文獻中,其所涉及到的評分標準制定上可能存在差別,這都是導致國內關于PBL教學的文獻質量總體水平不夠好和能夠被納入文獻數量較少的原因。

表3 敏感性分析統計表

圖3 敏感性分析的森林圖

圖4 發表偏倚的Metabias漏斗圖

圖5 發表偏倚的Metan漏斗圖

研究中發現,有許多文獻都未描述“問題”所涉及的情景和實施解決的情況,評價標準描述含糊。此外,沒有一篇文獻完全否定PBL教學效果,對PBL的局限性描述大多是一筆帶過,或描述為國情限制諸如此類等不精確不明確的描述。眾所周知,對發表偏倚的檢驗有多種方法,有Begg's檢驗、Kendall's檢驗以及Egger's檢驗等。Stata軟件不僅可以進行定性、定量的Meta分析,還可對研究資料發表偏倚作出定性定量分析及準確識別處理,從而提高了研究結論的真實性和可信性[3]。在本研究中,經過Metabias和Metan(funnel)分析后,我們得到的結果顯示所納入的文獻結果存在明顯發表偏倚,正如圖3、4所示那樣文獻分布不對稱或不平衡。

(二)PBL教學法對學生學習效果的影響。

PBL教學真的有效嗎?國外關于PBL教學的文獻的系統評價較多[2,17]。從總體上講,PBL的效果隨著其所評價的知識架構層次不同而不同。多數在針對概念的原則的理解和應用方面上有較好的教學效果。

本文獻分析研究結果總體表明,PBL教學法在國內的實施所得結果是PBL更有利于教學目標的實現。但是,由于被納入的文獻數量較少;所評價的層次多為客觀知識理論方面,涉及到真正解決問題的能力較少;更重要的是存在明顯的發表偏倚,故得出PBL教學真正有效的結論還為時尚早。本研究結果提示,還需要更多的大樣本的高質量的研究來進一步證明PBL實施的成效;同時我們應當多開展研究以期發現PBL教學能促進學生學習的真正原因所在。

(三)納入研究的局限性。

本研究只是針對PBL教學在國內的中文文獻,對國外的文獻分析只是參考了別的學者已完成的Meta分析結果,沒有做對比分析,有一定的局限性。更有待更全面地收集相關資料,不分語種的Meta分析的實施。

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