以帶脈理論辨治軟組織損傷性腰痛

摘要 目的：探討腰痛伴腹痛、腹股溝痛臨床表現的中醫辨證治療方法。方法：通過回顧中醫帶脈理論中帶脈循行路線、帶脈病候的記載，與椎間盤源性腰痛及第三腰椎橫突綜合征的臨床表現進行對比。結論：從經脈辨證上而言，腰痛伴腹痛、腹股溝痛癥候群可歸為帶脈損傷。此類軟組織損傷性腰痛在中醫辨證屬氣滯血瘀，故可稱其為“帶脈瘀滯型腰痛”，臨床上可結合中西醫理論進行辨證治療。

關鍵詞 椎間盤源性腰痛 第三腰椎橫突綜合征 帶脈理論

軟組織損傷性腰痛是臨床常見病、多發病，損傷結構涉及椎間盤、椎間關節、韌帶、肌肉及相關神經，臨床表現復雜。在目前按摩推拿學中，傷筋病癥的理論更偏重于“經筋論”，認為各種頸、肩、腰、腿痛主要是局部的經筋受損，以運動系統軟組織損傷理論指導臨床。近年來，頸肩腰腿痛的治療多以“疏通督脈”立論，不論是椎間盤性疾病，還是椎間關節及周圍軟組織損傷，其手法治療主要在于“舒筋通絡，理筋整復，活血化瘀，滑利關節”。而對中醫針灸推拿學基本治則“疏通經絡”強調不夠。

在針灸推拿治療腰椎間盤突出癥、上腰段椎間關節紊亂癥的臨床研究中，我們發現，L₂，椎間關節紊亂癥及合并的第三腰椎橫突綜合癥、臀上皮神經損傷、髂腰肌損傷(即腰神經前支及后支損傷)以及椎間盤源性腰痛的疼痛部位與中醫經絡“帶脈”的循行路線極為相似，患者廣泛的腰臀部疼痛伴腹股溝疼痛不適，與帶脈病候“腹腰脊痛，沖陰股”頗為符合。由于這類腰痛多由急性或慢性損傷而引發，中醫辨證為氣滯血瘀，故我們稱這類腰痛為“帶脈瘀滯型腰痛”，以區別于婦科臨床常見的“虛損型或濕阻型帶脈腰痛”。

談到帶脈的作用與主治病癥，往往想到婦科病癥。但作為橫行的約束縱行經脈的帶脈，其意義可能不僅僅止于帶下、子宮脫垂等婦科病癥及一些。腰酸肢重、腰腹重墜、冷痛，這些帶脈受損的表現在骨傷科臨床也很常見?！睹}經·平奇經八脈病》載：帶脈“左右繞臍，腹腰脊痛，沖陰股也。”就是帶脈受損后的急性病癥。故在軟組織損傷性腰痛的診治中，應重視橫行于腰脊、腹部的“總束諸脈”的帶脈的作用。

本文欲通過古代、現代文獻研究，從經脈循行、解剖形態、臨床表現、治療原則等方面，初步構建“帶脈瘀滯型腰痛”的概念，奠定軟組織損傷性腰痛的中醫經絡帶脈理論基礎，為軟組織損傷性腰痛的中醫經絡病機、辨證、治則、治法的規范化打下基礎。

1 帶脈腰痛相關文獻回顧

奇經八脈理論是在歷代醫家的總結中逐漸形成的，作為奇經八脈之一的帶脈，其循行、功能、病候、交會穴等尚不完善。

1.1

帶脈的循行及與其它經脈的交會穴《廣雅》云：“帶，束也?！睆姆植忌峡矗瑤}行于腰帶部位。《靈樞·經別》云：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈?！闭f明帶脈于十四椎附近與相關經脈相聯系。《素問·痿論》云：“沖脈…陽明……會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈?！睅}如束帶橫行于腰間，與前后之督脈、沖脈、陽明脈等相聯系。《難經》則明確記載：“帶脈者，起于季脅，回身一周。”并云：“維道，足少陽、帶脈之會?！睅}循行已具雛形?！镀娼洶嗣}考》：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然。又與足少陽會于五樞、維道，凡八穴。”較詳細地描述了帶脈的循行路線與交會穴位。竇漢卿《針經指南》言“足臨泣通于帶脈”，足臨泣為帶脈的八脈交會穴。

綜上所述，帶脈循行可能經過腰背部當十四椎附近，從脅肋之下，斜向下行，交會于足少陽膽經的帶脈穴、五樞穴、維道穴，即在帶脈穴處再向前下方沿髂前上嵴前緣斜行到少腹部，經氣街至腹下中央。左右兩側在腰背、腹恥部連續，繞身一周。

1.2帶脈功能及帶脈病候《難經》論奇經八脈作用“溝渠滿溢，流于深湖…人脈隆盛，人于八脈。”《奇經八脈考》：“正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則入于奇經?！闭f明奇經八脈與十二經脈之間具有類似于湖澤與溝渠的關系，奇經八脈對十二經脈的正常運行與功能的保持有調節作用。“帶脈，所以總約諸脈者也。”帶脈橫行于腰腹部，聯系腰腹部諸脈，從功能上看有約束、調節腰腹部經脈和臟腑的作用。

帶脈之為病，《素問·痿論》云：“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用。”《難經·二十九難》曰：“帶之為病，腹滿，腰痛溶溶如坐水中。”《金匱要略·五臟風寒積聚病篇》描述腎著之癥候，“腎著之為病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腰重如帶五千錢?！迸c《難經》帶之為病，如出一轍?！稄埵厢t通·諸病門》曰：“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈為病。”

帶脈為病，以其所過部位的疼痛不適為主要特征。病變有虛實兩端，實者乃邪氣客帶，帶脈不和；虛者乃帶脈虛衰，固約不力，引發帶脈不引。臨床表現為腰部酸軟、腰部冷痛、腰痛連及腹部，或腹痛引腰脊、下肢不利等。

針對軟組織損傷性腰痛伴有腹痛、腹股溝疼痛不適的病癥，我們提出“帶脈瘀滯型腰痛”的概念。帶脈瘀滯證，多囚跌仆閃扭，或反復勞作，致帶脈氣滯血瘀，證見腰腿疼痛如針刺，腰腹墜脹，腰痛連及腹部、陰股部。正如《脈經·平奇經八脈病》載：帶脈“左右繞臍，腹腰脊痛，沖陰股也。”

葉天士《臨證指南醫案》認為“肝腎下病，必留連及奇經八脈。……久發頻發之恙必傷及絡”。即久病不愈或疑難雜癥者，當參諸奇經。這與臨床帶脈瘀滯型腰痛頗為相似。腰部軟組織損傷疼痛初期為腰部局部經脈損傷的表現，如反復發作或久病，影響至奇經八脈之帶脈，才會循帶脈出現腰、腹部的同時疼痛。

帶脈病候的治療，應以“疏通帶脈”為主，可循帶脈選取腰腹部穴位，如《靈樞·癲狂》云：“灸帶脈于腰相去三寸”；《甲乙經》載：“腰痛不得轉側，章門主之?！被蛉⊥◣}之八脈交會穴足臨泣。

綜上所述，帶脈是唯一橫行于腰腹部的經脈，其循行從腰背部當十四椎附近，經脅肋之下，斜向下行，經帶脈穴、五樞穴、維道穴，經氣街至腹下中央，繞身一周。帶脈總約諸脈，外傷嚴重或頻發、久病損及帶脈，可致帶脈瘀滯型腰痛，表現為腰痛循帶脈循行部位連及腹部、陰股。

2 帶脈瘀滯型腰痛的現代醫學認識

“腰痛連及臀、腿，腰痛循帶脈循行部位連及腹部、陰股?！惫湃怂^察到的這些表現，我們現代臨床上是否可以見到?在什么情況下，軟組織損傷性腰痛可以表現為帶脈循行部位的疼痛與不適?其解剖依據、其生理病理基礎如何?有無更好的治療方案?

在臨床上，某些腰椎間盤突出癥與上腰段椎間關節紊亂癥有類似于帶脈瘀滯型腰痛的表現。這些臨床病例的疼痛部位與帶脈的循行部位極為相似。10多年前，筆者即對腰痛出現腹股溝部疼痛有過探討近年來隨著軟組織損傷性腰痛研究的不斷深入，腰痛伴有腹痛、腹股溝部疼痛的機制有了更明確的解釋。

第三腰椎橫突綜合征是臨床腰痛的常見診斷，其臨床表現是第三腰椎橫突端部壓痛、臀上皮神經分布區疼痛，但其被命名為綜合征的原因是有腹股溝、股內側區的疼痛或牽拉緊張感。通常被解釋為腰部軟組織損傷刺激脊神經后支，引發腰臀部疼痛；同時對后支的刺激引發同脊髓節段脊神經前支的反應性增高，導致脊神經前支分布區域，特別是髂腰肌緊張而致。第三腰椎橫突綜合征，必然有L_2-3椎間關節紊亂，會出現L_2-3棘突間、椎間關節、腰三橫突端部等循L₂脊神經后支分布部位的疼痛，同時L₂脊神經前支反應性增高，分泌神經血管活性物質，引發腹部、腹股溝區域的疼痛。帶脈出“十四椎”下，恰在L_2-3椎體之間，L₂脊神經后支沿L_2-3棘突間、L_2-3椎間關節、L₃橫突分布；LL₂脊神經前支沿髂前上棘內側，穿腹股溝韌帶深面至股部。故第三腰椎橫突綜合征的臨床表現是典型的按帶脈循行部位的腰腹部疼痛不適。

近些年，隨著對椎間盤病變認識的深入，普遍認為椎間盤源性腰痛也會表現出類似于L_2-3脊柱節段損傷的腰痛及腹股溝部疼痛。其發病率可能占椎間盤源性腰痛的10％左右。腰椎間盤突出對炎性神經根的機械刺激只能引起坐骨神經痛，而刺激纖維環外層及后縱韌帶才可以誘發下腰痛。最近的研究證實，椎間盤源性腰痛是一種牽涉痛。L₂脊神經后支與L₅S₁椎間盤后側的傳入感覺神經，聚合于L_1-2背根神經節內；L_1-2背根神經節內的部分神經細胞在發出分支組成第2腰神經后支的同時，可發出分支參與組成交感神經纖維且可能傳導L_4-5、L₅S₁，椎間盤后方的疼痛。也就是說，腰椎間盤病變產生的痛覺沖動，經參與痛覺傳導的交感神經纖維傳遞至L_1-2脊神經節，其中部分沿L_1-2腰神經后支傳遞至下腰部，并在其末梢釋放某些介質，從而誘發痛覺沖動，產生牽涉性下腰痛。同樣證實，腰椎間盤突出癥患者主訴的腹股溝區及下腹部疼痛，也為腰間盤病變所致牽涉痛，其傳導神經同樣為腰椎旁交感干內的交感神經。

總之，椎間盤后側的痛覺信號投射到L₂背根神經節，并與L₂脊神經后支、前支聚合到L₂背根神經節細胞，這樣就可以解釋為什么椎間盤病變患者在腰痛的同時會產生臀部、大腿近端、腹股溝區的廣泛疼痛。

第三腰椎橫突綜合癥與椎間盤源性腰痛都會出現帶脈類似癥候，腰部疼痛、臀部疼痛、腹股溝部疼痛，但在臨床診治方面應該加以區分。

腰部上段軟組織損傷主要以L_2-3椎間關節紊亂及其周圍軟組織的損傷為主，影響脊神經后支及前支。治療上應筋骨并重，重點治療腰背部的胸12至腰3平面，特別是腰2、3平面，臨床可取得很好的療效。

腰部下段軟組織損傷以下腰段椎間盤源性腰痛為主，治療應以下腰段為主，或采取下腰段的點、撥、扳、牽引，或通過對臀上皮神經、腹股溝區的重刺激，達到抑制疼痛，促進病痛減輕的效果。

3 “帶脈瘀滯型腰痛”概念構建的展望

除經筋理論外，用于指導軟組織損傷性腰痛診治的中醫經絡理論基礎還可考慮督脈、帶脈理論。帶脈橫貫腰腹，總束諸脈；帶脈損傷有“腹腰脊痛，沖陰股”，故其在腰痛的發病、病機等基礎理論及臨床治療方面應具有重要意義。

軟組織損傷性腰痛出現腰部及腹部疼痛，有其相關解剖、生理學基礎。脊柱后方(腰痛)、前方(腹痛)的軟組織損傷影響到腰部脊神經后支及前支。L_2-3椎間關節紊亂癥及合并的第三腰椎橫突綜合癥、臀上皮神經損傷、髂腰肌損傷及腰椎間盤突出癥都會出現類似的臨床表現。中醫針灸推拿學對其認識可從帶脈理論進行闡釋，通過挖掘中醫文獻可能提供更好的治療方法。

我們通過查閱古代及現代文獻，初步提出了“帶脈瘀滯型腰痛”的概念，但帶脈的循行仍然是略而不詳，只知其環繞腰腹部一周，卻不能察其確切起始、所過及終止。其功能及病候的描述與臨床所需尚有不足，中醫帶脈理論尚需進一步發掘與完善。

今后應進一步探討軟組織損傷性腰痛的中醫經絡帶脈理論基礎(帶脈的循行路線、交會穴位，帶脈瘀滯型腰痛的病候)及現代醫學方面的帶脈瘀滯型腰痛的相關解剖、臨床表現，使中醫經絡帶脈理論清晰化，最終形成“帶脈瘀滯型腰痛”理論，以補充“奇經八脈”理論中帶脈理論的不足，并使帶脈理論更好地運用于臨床。