關于建立農民工醫療保障制度的思考

[摘要] 流動性、角色未定性、無組織性、權利意識淡薄、狹隘功利性是中國農民工群體的基本特征，這些特征是造成他們弱勢的主要原因，二元社會結構和城鄉醫療保障制度的雙軌制是造成農民工缺乏醫療保障的宏觀制度背景。面向未來、面向現代化的農民工醫療保障制度應具有統籌協調城鄉、促進城市化和確保農村剩余勞動力轉移的系統功能。

[關鍵詞] 農民工 群體意識 組織化 醫療保障 制度

改革開放以來，越來越多的農村剩余勞動力開始到外地打工，成為城市中不容忽視而且規模巨大的特殊社會群體——農民工。農民工為城市的建設和快速發展做出了重要貢獻，他們中的許多人已經與城市無法分割，應當享有普通市民所享有的社會保障，尤其是最基本的醫療保障。有2.1億之多的農民工已成為中國產業工人的主力軍，他們的權益應該得到保障。農民工的醫療保障問題是目前迫切需要解決的問題。

一、農民工群體的基本特征

農民工作為城市中涌現的特殊社會群體，有其自身的特殊性。

1.流動性。大多數農民工既無相對穩定的住所也無穩定的職業，經常處于流動之中，從一個城市向另一個城市，從一個崗位向另一個崗位流動。

2.角色未定性。在二元社會結構的大背景下，農民工以農民的身份進入到城市，扮演城市工人的角色。這種職業與身份的不一致，直接導致了農民工雖然工作和居住在城市中，但在制度上卻沒有把他們視為城市的一員，也導致了他們不能享受城市居民的各種權利和保障。

3.組織化程度低。進城務工的農民工一般都沒有組織性，由于他們一般缺乏專業技能，主要從事短期的體力勞動。農民工求職的方式主要靠在建筑工地或在交通方便的路口蹲點，等待別人來挑選并雇傭他們。

4.權利意識淡薄。由于農民工文化水平低，法律意識和法律知識匱乏，權利意識淡薄，并不懂得用合同或組織的方式對自己權益受侵害進行提前預防。在一些低端行業，很多女民工根本不知道她們在孕期、產期、哺乳期的權益受勞動法保護，一旦懷孕就自動辭職。

5.狹隘功利性。由于受小農意識的影響，農民工缺乏長遠眼光，更多關注自己的眼前利益和顯示利益，而較少關注長遠利益和潛在利益。對涉及自身利益的事情，表現出狹隘的功利性熱情，對涉及他人和集體利益的事務，則又顯得較為冷漠。

農民工的上述特征，是小農意識在農民身上的自然表現。這些特征雖然有經濟貧困和文化愚昧作為解釋，但正是這些東西成了限制他們改善生存狀態的主客觀條件，也成了建立和推行涉及農民工的各種社會保障制度的重要障礙。

二、農民工醫療保障存在的問題

近年來，農民工醫療保障問題已引起中央和一些地方政府的重視，并逐步出臺了一些政策，但面對農民工社會保障的缺失及其對工傷、醫療保險的迫切需求，這些政策的效果難如人意。農民工醫療保障制度形成和建立緩慢的主要原因，表現在以下幾個方面：

1.農民工醫療保障意識較低

農民工對長期艱苦的農村生活已經適應，雖然他們大多數從事高危行業，而且生產生活條件非常惡劣，但他們覺得自己年輕力壯，不會生什么大病，沒有必要參加醫療保障制度，更不愿繳納相關費用。主要原因是：第一，他們的維權意識低下，對自身的醫療保障權利認識不夠；第二，對于參保后能享受到的權利認識不夠，對醫療保障尚未建立起信任；第三，農民工收入比較低，除了基本生計之外沒有能力繳納昂貴的醫療保障費用；第四，部分用人單位社會責任缺失，對要求參保的農民工進行刁難甚至解雇，農民工為了能夠養家糊口，只能放棄對醫保的要求。

2.農民工組織意識淡漠，能力貧乏

農民工是一個身份特殊性的群體，他們在城市中生活，扮演著城市建設者和參與者的角色，但戶籍卻是農民。中國的醫療保障具有極強的單位組織性，這便意味著占相當大比例無組織依托的農村流動人口，還享受不到政府提供的制度內的醫療保障。

3.中國城鄉醫療保障制度的設計缺乏系統性和針對性

由于中國實行農村和城市醫療保障雙軌制，農民工享受不到城鎮居民的各種醫療保障待遇，新型合作醫療制度則規定農民以家庭為單位參加農村合作醫療，這就存在兩方面的問題：一方面，由于農民工一般都在外地打工，如果參保，一旦患病就要在戶籍地定點醫院就醫，顯然成本太高；另一方面，如果農民工不參保，則會影響到家庭中其他人員參保的可能性。再者，各地政府在制定針對農民工的醫療保障政策時，往往以本地區情況為考慮重點，所制定的政策在籌資標準、付費方式等方面存在很大差異，使各地的醫療保障政策無法對接。顯然，這種地區性的政策無法滿足農民工流動的需求。

4.農民工的醫療保障的法制不健全

醫療保障是國家以法律的形式加以規定，并以國家強制力保證其實施的一種制度。當前農民工醫療保障立法的滯后、法律制度的欠缺給農民工醫療保障權益的保護帶來了諸多問題，如保障資金來源不穩定、勞動保障監察力度不夠、執法不嚴等。目前，中國還沒有一部系統的完整的面向農民工的醫療保障法律，這就使得農民工的醫療保障工作無法可依。

三、建立健全農民工醫療保障制度的措施

農民工醫療保障制度的健全與完善不僅關系到其權益的維護，而且對中國農村城市化進程和全面建設小康社會也有著重大而深遠的影響。隨著經濟所有制形式和勞動就業方式的多樣化發展，農民工群體日益壯大，不斷分化為三大類：第一類長期在城市工作，有著相對穩定的職業、住所和收入來源。這部分人實際上已經是市民，除了沒有城市戶籍外，他們與城鎮居民沒有本質上的不同。第二類是農閑時候外出打工，農忙時節回家種地的農民工，也可以稱為季節工。他們本質上還是農民，只是農閑時進城打工，打工的目的是為了改善在農村的生活。第三類是占農民工大多數的流動打工者。隨著時間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會向第一類轉變，另一部分則會回到農村成為第二類農民工，也就是季節工。而當前所實施的農民工醫療保障措施，幾乎都是依據第一類農民工制定的，忽略了季節工和第三類流動打工者的存在，導致制度設計與現實嚴重脫節。

2008年10月14日，國家發改委發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿），向社會公開征求意見。雖然其中提到要妥善解決農民工基本醫療保險問題，但沒有詳細而具體的實施措施。而且由于農民工的特殊身份和就業特點，在政策的推進過程中依然會存在很多問題，對此必須采取相應的對策。

1.提高農民工醫療保障意識

農民工是醫療保障的客體，也是責任主體。他們對醫療保障的認識，在很大程度上決定著醫療保障的推行與實施效果。但因醫療保障目的的長遠性與農民工普遍存在的傳統、保守和急功近利的觀念存在一定沖突，農民工并不重視自己享受社會保障的權益。建立農民工醫療保障制度的當務之急是要經由廣泛宣傳提高他們的保障意識，調動他們參與醫療保障的積極性和主動性。

作為城鄉聯結的載體，農民工正處于城市健康教育活動和農村健康教育活動的交叉點。在目前農民工全部納入社會醫療保障體系還無法充分實現的情況下，可以組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及工傷自救和互救的有關技巧。以農民工集中區和流入地為重點，開展健康知識普及和教育工作。針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，以提高農民工基本健康標準為目標，強化農民工自我保健意識和能力。

2.滿足農民工醫療服務的多樣化需求

由于農民工群體本身存在異質性，其需求也具多樣性，應從促進農村勞動力轉移、推進城市化高度，制定多元化的醫療保險政策。除了改善農民工生活和工作環境之外，對那些有穩定住所、穩定工作和穩定收入的農民工，納入城市的基本醫療保障范疇，給予同城鎮職工相同的醫療待遇。對那些只在農閑時才外出打工、沒有脫離農業生產，生活重心仍在農村的季節性農民工，納入新型農村合作醫療制度下。這樣既可以使他們通過外出打工增加收入，又可以得到醫療保障，免除其后顧之憂。對于那些已經脫離了傳統的土地保障范圍，在城市工作、生活，但沒有固定住所，沒有相對穩定工作，流動性強、穩定性差的農民工，建立全國統一的“流動醫保賬戶”作為一種較為合理的過渡性政策。這樣即使農民工經常變換工作地點，也不必去所在城市醫療保險機構參保和退保。

3.強化農民工醫療保障的政府責任

農民工醫療保障制度的公益性和福利性要求政府承擔相應的責任。只有政府責任真正到位，才能保障農民工醫療保障制度的健全和發展。首先，要從制度上解決農民工醫療保障的問題，必須打破城鄉分割的管理體制，改革戶籍制度，實行居住地戶口登記制，使他們能夠在城市獲得長期合法的居住權，給予農民工與市民平等的待遇；其次，建立城鄉統籌就業的組織領導體制。應成立全國城鄉統籌就業的領導小組，總攬全局，統籌規劃，組織重大政策的制定和實施，并協調解決各地區、各部門等方面的利益矛盾。各級政府要相應地成立城鄉統籌就業領導機構，負責總體方案和各項政策的協調、制定與實施。再次，企業作為農民工群體的直接受益者，應承擔農民工醫療保障制度的主要繳費責任，要意識到農民工醫療保障與勞動力資源之間的關系。當然，農民工在享受權利的同時也應當履行相關義務。農民工醫保制度通過農民工個體承擔一定比例的參保費用，在農民工可承受的范圍內，分擔企業的經濟負擔。同時提高農民工的控費意識，有利于促進農民工醫保制度的健康發展。

4.加快立法進程，完善農民工醫療保障的制度建設

在勞動法、老年人、婦女兒童權益保護法律的基礎上，針對中國處于城市化和市場化轉型的實際，應加緊制定針對新的最大弱勢群體——農民工的醫療保險法律和法規，以切實維護農民工的合法權益，促進全社會的公平與公正。通過法律手段保障對農民工的醫療保障資金的投入，明確資金的來源；運用法律手段來規范農民工醫療保障制度建立過程中的權、責、利關系，明確中央和各地方政府所應承擔的責任；改善農民工醫療保險費用的繳納方式，依法管理農民工醫療保險基金，在有條件的地方推進商業保險試點工作，以此來增加農民工抵御風險的能力。另外，還要設立相應的仲裁機構來解決醫療經費支取過程中可能出現的經濟糾紛。各級勞動行政部門肩負勞動法規政策的檢查監督職能，應定期對用人單位進行監督、檢查，發現有違反勞動法律法規、侵害勞動者權益的行為，應及時查處糾正，予以經濟制裁和行政處罰，并在農民工權益受損時，為他們提供法律服務與支持，幫助農民工維護自己的權益。

總之，農民工的醫療保障制度已經引起全社會的廣泛關注，但由于農民工自身的特殊性，在相關政策的實施中遇到許多障礙。農民工醫保制度的順利推行需要各方面的努力與相互配合，也需要在實踐中不斷總結經驗，爭取醫療保障制度在農民工權益維護與保障，構建和諧社會，促進中國城鄉改革和發展中發揮更重大的作用。

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