“迎難而上”降血壓（三）

難治性高血壓的“難治”，可能是因?yàn)檠獕簻y(cè)量不準(zhǔn)確、“白大衣高血壓”、未按照醫(yī)囑服藥而導(dǎo)致“療效不達(dá)標(biāo)”等造成的假象，大多情況卻是由于多種因素造成的降壓效果不佳。結(jié)合前述難治性高血壓的診斷及常見(jiàn)病因，難治性高血壓的治療策略可參照以下選擇:

增強(qiáng)降壓治療連續(xù)性

國(guó)外調(diào)查表明，約有40%初診高血壓患者一年之內(nèi)就中斷降壓治療;5～10年后，僅有不到40%的患者能夠堅(jiān)持降壓治療。患者中斷治療的原因包括:對(duì)高血壓的危害重視不夠、僅因癥狀暫時(shí)緩解就決定中止降壓治療、血壓降至正常后中止降壓治療、藥物不良反應(yīng)、治療費(fèi)用過(guò)高、藥物服用方法復(fù)雜及降壓治療初期療效欠佳。

除此之外，一些患者還受到不當(dāng)宣傳的藥品、保健藥品、保健器材的影響而中止正規(guī)的降壓治療。研究證實(shí)，高血壓患者堅(jiān)持服用三種或以上降壓藥物，93%高血壓患者均能將舒張壓控制在90mmHg(毫米汞柱)以下，僅約7%左右的原發(fā)性高血壓患者屬“頑固性”。因此，患者除了要充分學(xué)習(xí)、了解高血壓的危害和正規(guī)的治療方法，還要告訴醫(yī)生自己的經(jīng)濟(jì)能力、工作特點(diǎn)甚至性格特點(diǎn)，使醫(yī)生能選擇個(gè)體化的降壓方案。患者做到“堅(jiān)持服藥、監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)診”，才能最大程度保證治療效果的連續(xù)性。

消除可能影響降壓療效的不良生活方式

體育鍛煉及體力活動(dòng)過(guò)少、攝鹽過(guò)多及由不良生活方式引發(fā)的肥胖是中國(guó)高血壓患者的常見(jiàn)問(wèn)題。研究表明，體重減輕10千克，收縮壓可以降低6mmHg，舒張壓可以降低4mmHg;而限制飲食中鹽的攝入可以降低收縮壓5～10mmHg和舒張壓2～6 mmHg。因此，改善生活方式簡(jiǎn)要而言就是:“管住一張嘴”(減少鈉鹽攝入、控制熱量攝入，加強(qiáng)高纖維、低脂食物攝入，戒煙限酒等)，“動(dòng)起兩條腿”(增加體育鍛煉，控制體重)。

停用影響降壓效果的藥物

藥物相互作用也是影響降壓療效的重要因素。如有可能，應(yīng)該停用影響降壓效果的藥物或至少減量;如必須使用，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、及時(shí)調(diào)整降壓治療方案。

需要指出的是，非甾體抗炎藥(如阿司匹林)和選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑(昔布類(lèi)藥物)是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致平均動(dòng)脈升高大約5 mmHg;高血壓合并關(guān)節(jié)炎的患者可能需要長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥或選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，這就需要對(duì)其相互作用予以重視。

治療引發(fā)高血壓的原因

一旦確診為難治性高血壓，就應(yīng)當(dāng)積極尋找可能引發(fā)高血壓的原因。通過(guò)高血壓專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)這些病因之后，即可轉(zhuǎn)入相應(yīng)專(zhuān)科進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。其中，高血壓患者最常見(jiàn)的合并疾病是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，男性、老年、肥胖的高血壓患者更是如此。鼾癥的病史和晨間血壓難以控制可能是提示夜間睡眠呼吸暫停的線索，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及同時(shí)進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)有助于明確診斷及了解呼吸暫停的性質(zhì)(阻塞型、中樞性、混合型)，并為進(jìn)一步的診療(耳鼻咽喉科、呼吸科或神經(jīng)科)提供依據(jù)。

調(diào)整降壓藥物處方

通常，對(duì)于難治性高血壓的患者，利尿劑的應(yīng)用并不充分。近年來(lái)研究表明，大部分難治性高血壓患者均可通過(guò)添加利尿劑、改變利尿劑劑量或者根據(jù)腎功能調(diào)整不同的利尿劑使血壓獲得進(jìn)一步的改善。當(dāng)與已有的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，醛固酮受體拮抗劑，常用的如螺內(nèi)酯(安體舒通)、阿米洛利，可以平均降低收縮壓25mmHg和舒張壓12 mmHg。

聯(lián)用利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題主要是對(duì)血鉀的影響，尤其是老年、糖尿病、腎病患者以及聯(lián)合使用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)/ARB(血管緊張素2受體阻滯劑)或非甾體類(lèi)抗炎藥的患者更容易受影響，應(yīng)定期復(fù)查血鉀水平。

多種藥物聯(lián)用是難治性高血壓治療中的一個(gè)重要手段，目前認(rèn)為“ACEI/ARB+鈣拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑”通常較為有效并且耐受性良好;此外，β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、中樞作用藥物、血管擴(kuò)張劑也可用于難治性高血壓的治療(編者注:可參閱本刊2006年第10期《高血壓用藥30問(wèn)》)。

難治性高血壓患者最終還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)體的不同，選擇適當(dāng)?shù)?種或以上的藥物，并考慮患者之前的有效藥物、不良事件病史、其他疾病如慢性腎病、糖尿病，以及患者的經(jīng)濟(jì)條件限制。多藥聯(lián)合治療時(shí)可盡量選擇服藥次數(shù)少的藥物，或市面上已有的兩種治療藥物再聯(lián)合其他藥物。

對(duì)難治性高血壓患者而言，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)是很好的兩種監(jiān)測(cè)手段。通過(guò)監(jiān)測(cè)，高血壓科醫(yī)師可以分析患者每日的血壓波動(dòng)節(jié)律，結(jié)合患者的生活規(guī)律和服藥時(shí)間記錄，可以有針對(duì)性地對(duì)某些時(shí)段的降壓藥種類(lèi)、劑量及使用長(zhǎng)效或短效降壓藥進(jìn)行細(xì)致的調(diào)整，也可發(fā)現(xiàn)和避免夜間及其他時(shí)段的低血壓發(fā)生，從而達(dá)到全天平穩(wěn)降壓的目的。

手術(shù)治療

近年來(lái)，一些非藥物手段逐漸開(kāi)始用于難治性高血壓治療，并取得了令人鼓舞的效果。2009年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)報(bào)告了植入式脈沖發(fā)生器刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器的長(zhǎng)期治療效果:隨訪兩年，53%患者的收縮壓降低超過(guò)20mmHg，26%收縮壓低于140mmHg。同時(shí)還報(bào)道了另一項(xiàng)值得關(guān)注的治療手段——導(dǎo)管介入腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)治療。45名難治性高血壓患者接受治療后隨訪1年，隨訪前后平均使用降壓藥物數(shù)量無(wú)明顯差異，但收縮壓和舒張壓分別降低了27/17 mmHg。這些新的治療手段雖然為侵入性操作，但初步研究結(jié)果表明，可以顯著降低藥物治療效果不佳的血壓水平，為難治性高血壓患者提供了新的選擇。