聲門下氣道異常致氣管插管意外困難報道一例并文獻復習

何艷 金孝岠 姚衛東 魯衛華

作者單位：241000 皖南醫學院第一附屬醫院

1 臨床資料

患者，女，40歲，既往體健，ASA I級，術前無特殊既往病史，無氣促、喘鳴等呼吸困難癥狀，實驗室檢查、胸片、心電圖等檢查均大致正常，擬在全身麻醉下行鼻內窺鏡探查術。靜脈予以咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨全身麻醉誘導，給藥2min后，喉鏡暴露聲門，喉鏡暴露分級（CL分級）為Ⅱ級，7.0mm內徑的導管尖端過聲門后，置管遇到阻力，潤滑后反復旋轉無效，更換了6.0mm內徑的氣管導管，但仍然失敗。考慮患者存在聲門下氣道異常可能。故暫時放棄了氣管插管，行面罩通氣，為明確診斷，使用纖支鏡探查氣管，發現聲門下4～5cm處氣管內徑明顯縮小，但氣道壁光滑、完整，未見明顯凸起、贅生物。由于纖支鏡不能直接測量氣管內徑，又使用超聲測量頸部氣管，超聲圖像顯示患者聲門下腔明顯變窄，最狹窄處橫徑約為5.75mm（圖1），作者選擇5.0號氣管導管進行嘗試，順利通過狹窄處，插管成功，套囊充氣后，無明顯漏氣，通氣正常，術后送PACU 拔管順利，拔管后患者無氣促、憋喘、咽喉疼痛等不良反應。

術后氣管三維螺旋CT檢查示聲門下約1cm左右的一段氣管管腔明顯狹窄（圖2），最狹窄處僅6mm，與超聲下測量的最狹窄處內徑高度一致。再次明確了聲門下腔狹窄的診斷。請耳鼻喉科醫生會診，考慮為先天性的聲門下腔狹窄，因患者無明顯癥狀，暫不考慮特殊治療。

圖1 超聲下狹窄處氣管橫截面，D表示最狹窄的橫徑

圖2 氣道三維CT成像（正面），D表示最狹窄處的橫徑，L表示狹窄段的長度

2 討論

臨床上，困難氣管插管通常由聲門暴露困難所引起，而由于置管困難所導致的插管困難較為少見。置管困難通常是由聲門下氣道異常所致，導致聲門下氣道異常的原因較多，大致可分為先天性、后天獲得性，先天性如特發性氣管狹窄、氣管環［1］、軟骨發育不全［2］等，后天獲得多由長時間氣管插管后瘢痕攣縮引起，其他可見于炎性增生、腫瘤、感染性疾病等。

但是不同于聲門暴露困難有較多的預測指標和評估方法，這類困難插管常難以預測。成人聲門以下的氣道空間較大，當狹窄超過氣管直徑的70%時，患者才會出現明顯的喘息、哮鳴等呼吸困難的表現［3］。如果患者通常缺乏相應的癥狀和體征，常容易漏診。

導致置管困難最主要的原因是氣管管腔的狹窄。狹窄的位置、范圍或者程度均會導致導管型號、插管深度的抉擇存在一定的困難。而盲目的反復嘗試插管可引起氣道水腫、出血，甚至導致“不同插管，不能通氣”的局面；對一些不穩定的氣道，如存在氣道贅生物，插管過程可導致贅生物脫落、出血引起氣道急性梗阻；而如果狹窄的位置恰好位于緊急氣道建立的位置，可引起緊急氣道建立困難，若緊急氣道建立失敗，則可能引起災難性后果。

對于這類困難插管，目前在困難氣道指南中只是指出需要更換小號的導管，但是插管前是否需要明確氣道異常情況，采用何種方法評估氣道異常情況，又應如何進行導管型號的選擇均未明確。

診斷聲門下氣道異常的金標準是氣管CT，CT也能較好的指導導管型號的選擇，但麻醉后，難以實施該項檢查。在本病例中，作者使用纖支鏡確定了氣道異常的性質和狹窄大致的位置，同時使用超聲評估氣管最狹窄處內徑，并根據評估的結果，確定了合適的導管型號，并最終成功插管；這種纖支鏡聯合超聲檢查的方法可以較好的診斷氣道異常情況，并得出最狹窄處氣管的內徑，指導導管的選擇。纖支鏡在觀察氣管壁完整性方面占一定的優勢，但在觀察狹窄情況方面，可能會受到操作者的主觀影響［4］，而超聲可以彌補這些不足；在本次病例中，狹窄的位置位于頸部氣管，因此超聲可以較好的測得狹窄處的氣管內徑，如果狹窄位于胸骨后的氣管，超聲將無法檢查，但此時可以選擇將氣管導管的末端置于狹窄段以上。

臨床實踐中，如果缺乏相應的檢查設備時，可以直接選擇喉罩進行通氣，根據現有的病例報道和臨床試驗，喉罩可以滿足這類患者的通氣［5］，但如遇喉罩通氣效果不佳或者必須行氣管插管，可以選擇適合該年齡段患者最小型號的導管，如成人可以選擇5.5號、5.0號導管，以避免反復更換導管所帶來的損傷；近期，也有學者發現使用一種較普通氣管導管管徑較小，質地更為柔軟，同時導管末端帶有多個側孔的新型氣管導管進行通氣，也可以取得了良好的通氣效果［6］，且可避免損傷。

根據插管困難的原因可以將困難插管分為聲門暴露困難和導管置入困難，雖然插管失敗后均應按照困難氣道的處理流程處理，但在第一次插管遇到困難后兩者的處理方式應有所不同。聲門暴露困難，可以選擇可視喉鏡、探條、光棒等工具幫助暴露聲門，但置管發生困難后應如何進行處理？本病例中作者使用纖支鏡聯合超聲進行氣道評估，最終插管成功，該方法不失為一種簡單快速的處理方法，但是否有更好的方法處理此種困難插管，值得進一步研究。