加大職工醫保統籌基金支出緩解“看病難、看病貴”

王玉玲 金貞福

我國城鎮職工基本醫療保險制度運行已滿十年,其優點是擴大了參保人的就醫選擇權,參保人可選擇任何定點醫院就醫,可選擇眾多的定點藥店購藥。由于取消了原來的定點就診制度,在制度實行后,導致了一、二級醫院的病人迅速大幅下滑,大量潛在患者流向三級醫院,加劇了三級醫院的看病難。

一、城鎮職工醫保門診個人醫藥費負擔率高

我國城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶基金構成。統籌基金全部來源于單位繳費,個人帳戶基金來源于個人繳費和單位劃入。個人帳戶主要支付門診或小病醫療費,統籌基金支付住院或大病醫療費。為遏制浪費醫保基金,制度明確了統籌基金的起付線標準。參保患者使用統籌基金,需要達到起付線標準。

對于中青年來說, 醫保的個人帳戶基金絕大部分來源于自己的繳費,少部分為單位劃入(各省規定有些差別,年齡段劃入也有差別)。2008年數據:北京35歲以下,單位僅劃入工資的0.8%,個人繳工資的2%,個人帳戶共計為工資的2.8%;吉林省45歲以下,單位僅劃入0.7%,個人繳工資的2%。這樣,對于非住院治療來說,中青年的醫療費主要由自己承擔,他們的個人負擔率達70%多;北京36-45周歲,單位劃入1%,個人繳2%,吉林省46周歲至退休,單位劃入1.2%,對于這部分人來說,門診的個人負擔率也在60%左右。而1998年醫改前,公費醫療和勞保醫療的患者無論門診還是住院,患者醫療自費比例都是10%,因此醫改后醫療費用的個人負擔比例明顯比醫保前大大加重,政府的負擔大大減輕,個人的醫療責任明顯加大。由于個人帳戶的資金主要來源于個人繳費,其所有權也屬于個人,這樣統籌基金起付線以下的費用,使用現金和使用個人帳戶的意義是一樣的,這可以說是中青年人醫保個人帳戶基金大量沉睡的主要原因。

二、在社區門診中使用醫保統籌基金,用經濟杠桿分流大醫院患者

近幾年來政府為方便群眾就醫、緩解看病難,看病貴,建立了大量公益性社區衛生服務機構。由于政府高度重視發展城市社區衛生服務,相當多地區的社區醫療機構的硬件設施達到了國家社區衛生服務機構建設標準,基本能勝任基本醫療、疾病預防、疾病康復、衛生保健、健康教育和計劃生育等方面的職能。充分利用社區、一級醫院等基層醫療機構衛生資源,為職工就近診治一般常見病、多發病、慢性病,既方便群眾,又降低了個人的醫療成本,是一舉兩得的好事,也是新醫改方案需要落實的具體目標。但事實上社區醫療機構的利用效果普遍不理想,相當多的社區衛生機構資源大量閑置。

為緩解大醫院醫療壓力,實現就近醫療,充分利用社區醫療資源,引導參保人員小病進社區,目前政府醫保機構已將大部分社區衛生服務機構納入城鎮職工醫療保險定點范圍,起付線標準定的也較低,個人支付比例也做了一定程度的下調。但由于主要還是針對住院醫療服務。因此政策效果并不明顯。

在社區進行的醫療診治,主要還是以門診治療為主。當前,為切實有效分流大醫院的小病患者,有必要進一步加大城鎮職工醫療保險政策對社區衛生醫療、一級醫院等基層醫療機構的支持力度,用經濟杠桿分流大醫院的部分病人,從而合理利用現有的醫療資源,達到既緩解看病難又減輕患者看病負擔的目的。

城鎮職工基本醫療保險制度運行以來,全國各地的醫保基金普遍存在大量結余,當然既有統籌帳戶結余,還有個人帳戶結余。2007年全國城鎮職工基本醫療基金,當期的結余率是34.8%,2008年是32.8%;廣東省2008年醫保基金結余高達400多億,廣州、深圳結余率超50%。如此高的結余率,受到了社會各方的責難,甚至有人認為這是社保管理部門失職的表現。因此,加大統籌基金支出,提高職工基本醫療保險保障水平,減輕參保人個人負擔,是有雄厚資金做基礎的。

我國社會醫療保險基金采用的是現收現付制,即基金實行“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則。因此我國當前醫保基金的高結余率既是不必要的,也是不應該的。

為切實加快引導醫保患者到社區、一級醫院等基層醫療機構醫治常見病、多發病,緩解大醫院人滿為患的看病難,落實新醫改在近期有效減輕職工居民就醫負擔的目標,應對現有城鎮職工醫保政策進行適當調整。具體設想是:擴大統籌基金的使用范圍,改變現在只能在住院和特殊門診才能使用統籌基金的現狀。由于基層醫療單位主要以門診為主,那么在社區、一級醫院的基層醫療機構的普通門診治療中允許使用醫保統籌基金,應能吸引參保患者到基層醫療機構治療常見病、多發病。參保人到基層醫療機構門診就醫,醫保基金支付比例假定為:統籌基金支付一半,患者個人帳戶支付一半,這樣患者個人的自付比例會降低很多,參保的中青年人受益會很明顯,即便這樣,他們的個人醫療費負擔也要在30%多,但還是比原來個人負擔的70%多大幅下降。如果照此執行,應能大大調動中青年使用個人帳戶就醫的積極性,喚醒大量沉睡的醫保個人帳戶。

職工醫療保險基金作為預算外資金,其性質是財政資金。擴大高結余的專款專用的醫保基金支出,不失為當前增加政府衛生投入、減輕職工個人醫藥負擔的現實可行之策。

當然,為使人們放心接受基層醫療衛生服務,需要社區醫療、一級醫院具備相應的醫療衛生服務水平。

為了盡快充實社區衛生人才、提高醫療服務水平,一些地區已采取了有效的相關措施。例如吉林省采取的二項特色措施:一是開展對口支援,通過“千名醫師進社區”活動,大醫院和社區衛生機構建立了對口支援關系。目前,各地新設立的標準化社區衛生服務中心均有大醫院醫生坐診。二是政策傾斜,一些地方要求大醫院臨床醫生晉升高級職稱前要有社區工作經歷。全國其他地區普遍啟動社區衛生人員崗位培訓,通過短期脫產、長期半脫產的全科醫學知識和技能培訓,培訓了社區服務業務骨干。一些地方聘請大醫院高職稱離退休醫生到社區開展醫療服務。通過多種途徑加強的社區衛生人才建設,會快速提高社區衛生醫療水平,越來越多的社區居民可以享受到放心的社區醫療衛生服務,從而實現小病在社區,大病進醫院的合理分層次醫療服務格局。

(王玉玲,吉林工商學院財稅分院副教授、經濟學學士)