淺談新時期下政府對公立醫院投入的影響因素

劉　琳　于海峰

摘要：長期以來，政府衛生投入不足導致公立醫院逐漸偏離公益性，公益性的問題成為新醫療體制改革最為關注的熱點，加大財政投入是引導當前公立醫院回歸公益性的必要途徑之一。本文章主要探討影響政府對公立醫院投入的主要因素，從而為新時期下政府加大對公立醫院投入力度提供思路。

關鍵詞：公立醫院財政投入

改革開放以來，我國的醫療服務體制發生了翻天覆地的變化，逐步走向市場化。從醫療服務的供給來看，政府在財政支持上大步撤退，公立醫院走向市場，成為事實上的自負盈虧的經濟實體，必須依靠自身運營來維持生存，在經濟利益的驅使下必然出現大量“供方誘導需求”的現象，直接的結果是醫療費用的快速上漲，令百姓怨聲載道。另一方面，在醫療資源的配置上出現了市場失靈和政府失靈同時存在的嚴峻局面，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，資源利用率低下。改革的呼聲日趨強烈，2009年4月新醫療體制改革的方案應運而生，顯示出政府力圖變革的決心，大幅提高對衛生投入的水平，切實解決“看病貴、看病難”的問題。但是增加投入絕非是簡單的對醫療機構的直接投入，為此在醫療體制改革的新時期我們必須充分認清影響政府對公立醫院投入的主要因素有哪些，為下一步轉變政府投入機制提供思路。

一、衛生服務的經濟約束力

衛生經濟學研究認為，任何一個國家，醫療技術的可能性都大于經濟支付能力的可能性[1]。所以也不能指望超越經濟實力來滿足各種條件下的醫療服務。對公立醫院投入程度的約束力就是政府的財政收入，特別是地方各級財政能夠為公立醫院建設拿出多少經費。

眾所周知，經濟越發達國家或地區經濟發展水平越高，財政能力就越強，政府有能力提供較多的衛生經費。也就是說，財政用于衛生支出的規模是受經濟總量約束的。一般而言，發達國家用于衛生的支出要高于中等收入國家，而中等收入國家又高于低收入國家。

我國現處于發展中國家的經濟水平，從改革開放至今，雖然經濟得到迅速發展，但是畢竟是底子薄，基礎差，所以整個國家的經濟水平仍然不是很高。在由計劃經濟向市場經濟轉型、由發展中經濟向發達經濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務很多。同時，改革開放以來多次放權讓利之后，財政收入占GDP的比重逐年下滑，財政負擔過重，財政支出不能滿足國民經濟發展對政府提出的日益提高的要求。政府在財政緊張的約束條件下，主要財政資源用于國有大中型企業身上，用于衛生領域的資源比較有限。

與此相對應的，我國公立醫院眾多，如果要求全部由財政予以投入是不可能的，也是不符合公共財政支出規律。為此。轉變投入機制要處理好兩個問題：一是量力而為，把握好財政必須提供的費用與財政現有能力之間的平衡，即投入的總量能有多大，明確公立醫院提供服務中哪些項目是目前政府必須投入予以支持的，哪些項目是政府在怎樣的條件下可以擴展投入的項目：二是盡力而為，處理好支出的有限性與有效性的關系，在財政投入總水平一定的條件下，合理統籌與分配，提高支出績效，才能確保公共財政支出目標實現。

二、公共財政體制建設還不健全

我國從計劃經濟體制轉向市場經濟體制，決定了財政必須相應地從計劃經濟財政模式轉向市場模式即公共財政上來。在傳統的計劃經濟模式下，由于社會經濟成分是單一的公有制，政府的經濟社會職能與全民所有制的所有者聯系在一起，因此，政府財政的職能主要體現為建設性財政，它統包著社會擴大再生產投資的供給，也統包著文化、教育、科學、衛生等公共服務的供給。而市場經濟環境下的公共財政，是以滿足公共需要為出發點，政府的財政職能主要是為公眾提供純公共產品和服務，參與提供準公共產品[2]。公立醫院的基本醫療服務是一種公共品，財政必須提供足夠的經費保障，保證其供給的能力。政府對公立醫院投入不足是財政職能“缺位”的表現，投入結構不合理與使用效率不高是財政政策偏差的結果，造成許多屬于基本醫療范疇的服務得不到應有的提供，醫療服務的可及性低下。

財政分權是我國經濟改革的另一項重要舉措。20世紀80年代初，我國實行了“劃分收支，分級包干”的財政包干體制，一改過去中央政府統收統支的集中財政管理體制。在財政分級包干的大格局下，中國衛生事業費主要來自地方財政預算，中央調劑的比重很小。隨著地方經濟發展差距和地方財政能力差距的擴大，地方之間的政府衛生支出差距也在不斷擴大。政府衛生支出比重下降，帶有明顯的“累退性”，經濟越窮的省份，政府衛生支出下降越快，城鄉差距的問題就更嚴重了。1994年實施的分稅制改革，改革的初衷是通過調整地區間的分配格局，促進地區間均衡發展，實現財政的橫向公平。分稅制改革雖然調動了地方政府的積極性，卻存在一個明顯缺陷就是各級政府事權劃分不清，衛生事權與財權高度不對稱，產生了財權收入上移，支出責任下移的現象，加上轉移支付制度還不健全，地區間不平衡的現狀進一步拉大。可見，現行政府對公立醫院投入的財政政策離建設市場經濟體制下的公共財政的要求仍存在一定的差距。

三、衛生服務的復雜性

衛生服務復雜性對投入機制的影響主要表現在：一是投入規模的確定。在經濟學中，供給與需求是密不可分的、相輔相成的。同時。衛生服務供給與衛生服務需求也是相互對應的。從總體上說，對供方的補助要與需方的需求水平相適應，換言之，衛生資金投入是隨著居民需求的指揮棒轉的，然而在衛生服務方面，患者對衛生服務的消費主要依賴于醫療勞務提供者為其作出，在一定條件下可以誘導消費者更多地消費某種衛生服務，使得政府投入時很難對醫療服務需求做出準確的預測，怎樣的投入規模是比較適宜的；二是補償標準的制定。從理論上來說，財政補償的標準和程度應該根據服務價格收費與服務成本的差距來確定。但是，衛生服務供給主要是針對服務對象的疾病情況提供相應的服務，由于這些服務的個體差異和致病的因素不同，即使對于相同類型的病癥，治療手段和方法也不同，導致成本上的差異，加上醫院在日常經營中所進行的業務和提供的服務千千萬萬,所發生的這些成本中究竟哪些成本是合理的，應該得到補償，而哪些是不合理的，合理的，不應該得到補償?政府作為一個局外人，是不可能具有這樣的能力和精力逐一加以核定的。使得補償標準合理化上存在較大難度；三是產出的評價。醫療衛生勞務還具有典型的非同質性，醫療衛生的勞務質量、醫生的工作資質與技術水平等找不到客觀真實的甄別資料，加上信息傳遞的滯后性，產出難以量化，在一定程度上影響了投入績效的科學評價。

四、政策因素

政府對公立醫院投入力度在很大程度上取決于政府決策者在衛生支出和其他支出之間的權衡和衛生發展政策。投入機制是當前衛生體制改革中重要的環節。關系到公立醫院改革成功與否的基礎。因此，政府加大對公立醫院投入的決心，勢必影響到投入的規模及內容等。

五、其它因素

政府對公立醫院投入機制還受到其它因素的影響，如衛生技術的進步會引起人民群眾對醫療服務新的需求：隨著城市化的發展，大中城市居民對醫療服務數量的質量的需求也會不斷提升，從而促使政府投入機制要能適應需求的變化，與時俱進，及時調整投入的方向、標準等。

總之，政府衛生投入的目的是改善衛生服務條件，保證衛生機構向居民提供良好的衛生服務，提高居民的健康水平。作為一種公共財政行為，政府衛生投入也是一種社會再分配手段。不僅對于醫療機構的發展和居民健康水平的提高起著舉足輕重的作用，同時，也是消除貧困，縮小地區問、城鄉間的差別，提高社會公平程度的有效方式之一。轉變當前的投入機制必須從公立醫院的實際情況出發，充分考慮各因素的影響，建立一套適合改革發展的全新投入機制。

參考文獻：

[1]杜樂勛，張文鳴，黃澤民等《中國醫療衛生發展報告》，第1版式，社會科學文獻出版社,2006年

[2]高培勇著，《公共財政：經濟學界如是說》，經濟科學出版社。2001年第177頁

[3]陳共，王俊著《論財政與公共衛生》，第1版，中國人民大學出版社，2007年