救治急性心肌梗死后頑固性室速２例等

趙學勇　王蘇加

臨床資料

例1患者，男，46歲，因活動后胸骨后悶痛6小時來院。就診時突然意識不清，繼而抽搐，心電圖示室顫，電除顫成功后心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背抬高1.5 mv，診為急性下壁心肌梗死、阿一斯綜合征。入院后2小時再次出現阿一斯綜合征，心電監護示：室性心動過速。予利多卡因100 mg靜推無效，5分鐘后重復1次，仍無效，改用胺碘酮150mg靜推2次，無效，予同步電復律終止，5分鐘后再發室速，予胺碘酮靜推，仍無效，電復律終止，15分鐘后再發室速，予美托洛爾5 mg靜推，5分鐘后終止，示竇速，見單發室早，時有成對出現，再推美托洛爾5mg，心率85－90次/分，室早消失，繼服美托洛爾12.5 mg，2次/日，直到出院未再發生室速，追蹤半年，基本情況穩定。

例2患者，男，50歲。因突發胸骨后壓榨樣痛伴大汗0.5小時，“120”接診途中室顫1次，除顫成功，入院查體：T 35.5℃，P 28次/分，BP70/40 mmHg，面色青灰，四肢發涼，雙肺呼吸音清，心率115次/分，心音極低，可聞及早搏，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高2.0 mV，V₃－V₅R ST段略弓背抬高，診為急性下壁、右室心肌梗死、心源性休克。入院時再發室顫1次，電除顫成功。心電監護示：頻發室早，陣發性室速，分別靜推、靜滴胺碘酮尚能控制，但停藥后即復發，維持有效血壓的同時，試用美托洛爾5mg靜準，5分鐘后室速終止，室早消失，2小時后復見室早，陣發性室速出現，試準胺碘酮150 mg，室速終止，仍見室早，偶有RonT現象，靜滴胺碘酮后室早消失，病情許可后行PCI術后，痊愈出院，隨訪半年，基本情況良好。

討論

急性心肌梗死后第1個24小時內，特別是最初數小時、數分鐘內最易出現室性心律失常，也是急性心梗早期猝死的主要原因，概括其機制為急性缺血損傷造成梗死區心肌細胞電生理極度不穩定，加之交感神經過度興奮所致兒茶酚胺大量釋放，經酶促反應使細胞膜離子流發生急劇變化，而發生各種心律失常，特別是室顫、室速等惡性室性心律失常。

對于伴有交感神經過度興奮的急性心梗患者，應用利多卡因及胺碘酮終止室速，其作用會明顯下降，甚則無效。而美托洛爾能快速阻斷交感神經過度激活，提高室顫閾值，減少室顫，減慢心率，穩定心肌電生理的作用。故美托洛爾能有效地控制頑固性室速及室顫。

穿琥寧致過敏性休克1例

王明

典型病例

患者，女，30歲，因發熱、頭暈、頭痛、鼻塞、流清涕2天，于2008年7月20日就診入院?；颊呒韧w健，否認青霉素等藥物過敏史，否認入院前用藥史。體格檢查：T 38.2X2，P 90次/分，BP 110/70 mmHg，神志清晰，精神一般，咽稍充血，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯噦音，心腹及四肢查可。初步診斷：急性上呼吸道感染。即予以穿琥寧注射液400 mg+O.9％氯化鈉250 ml中靜滴抗病毒治療，滴速50滴/分。用藥2分鐘后，患者訴感胸悶、呼吸困難、頭暈、眼花、四肢發軟，并有身體及四肢蟻行感。診見患者面色蒼白、大汗、唇甲發紺，氣促狀。繼而患者訴咽部阻塞感，并講話困難，又流涎、惡心、嘔吐。查體：BP 62/40mmHg，脈搏微弱，心音低鈍，遙遠感，但全身無皮疹，考慮為穿琥寧致過敏性休克。立即停藥，予0.9％氯化鈉250 ml保管，予腎上腺素0.5 mg，地塞米松10 mg緩慢靜脈注射，約5分鐘，患者癥狀逐漸緩解，約15分鐘后測BP105/64mmHg，除感四肢乏力，余不適癥狀均消失。

討論

穿琥寧有效成分為脫水穿心蓮內酯琥珀酸半酯單鉀鹽，具有明顯解熟抗炎作用，可促進中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬能力，提高血清中溶菌酶的含量，在臨床上常用于病毒所致的上呼吸道感染等，是基層醫院的常用抗病毒藥，不良反應可有皮膚過敏反應和小兒泄瀉，但較少見，過敏性休克更少見，臨床無需皮試。本例單純靜滴穿琥寧極少量即出現過敏性休克，該藥過敏是無疑的。提示對于臨床上無需皮試的藥物，用藥過程中也要密切觀察其病情變化，以切實保證病人的用藥安全，隨時處理各種可能出現的意外情況。