家庭自測血壓現狀與展望

朱鼎良

近年來，診所外測壓新技術的問世開創了血壓測量的新時代，診所外測壓包括：24小時動態血壓監測(ABPM)和家庭自測血壓(HBPM)。與ABPM相比，HBPM具有方便、可多次測量、費用低、更易于推廣等優點，有助于高血壓的診斷、治療評估，并可提高患者依從性，指導治療。

家庭自測血壓的優點

HBPM的最大優點是可以在相對一致的條件下，進行多次日內和日間的血壓測定。家庭血壓平均值的重復性好，與ABPM血壓值的相關性優于診室血壓值。多項研究顯示，家庭血壓值與高血壓靶器官損傷，尤其與左心室肥厚的相關性優于診所血壓值。前瞻性隊列研究表明，家庭血壓值預測心血管事件死亡率的能力優于診所血壓值。

與診所血壓測量相比，HBPM還有以下優勢：①不存在白大衣現象，可用于白大衣高血壓的篩查：②不存在觀察者偏差和末尾數字偏差；③可發現和診斷隱蔽性高血壓；④在降壓藥試驗中沒有安慰劑效應；⑤提高患者的服藥依從性；⑥減少患者的就診次數。

家庭血壓測量的臨床應用

對于高血壓的診斷而言，綜合運用HBPM和ABPM可提高診斷的準確性。診所測量血壓持續增高而沒有靶器官損害證據的患者，首先進行家庭自測血壓。若BP>135/85 mmHg，則開始降壓治療；若BP<125/76mmHg為正常血壓：若BP125－135/76－85mmHg，則行ABPM，如果ABPM測定的24小時平均BP>130/80mmHg，則開始降壓治療(圖1)。

診所和診所外血壓測量聯合使用，可將血壓分為以下4種情況：①正常血壓：診所及診所外血壓均正常；②持續性高血壓：診所及診所外血壓均增高：⑧白大衣高血壓：診所血壓增高、診所外血壓正常；④隱蔽性高血壓：診所血壓正常、診所外血壓增高。

使用HBPM和ABPM得出的自大衣高血壓患病率有時不一致。與ABPM相比，HBPM診斷白大衣高血壓具有較高的特異性，但靈敏性較低。而且，目前有關白大衣高血壓預后的研究均采用ABPM。因此，大多數學者認為，HBPM只適用于白大衣高血壓的篩查，診斷白大衣高血壓應依據ABPM。在日常診療中，可以聯合這兩種血壓測量技術，進行白大衣高血壓的篩查和診斷。白大衣高血壓患者需要隨訪，HBPM尤其適合于對他們的長期隨訪。隱蔽性高血壓發生心血管事件的危險與持續性高血壓相似。目前認為HBPM和ABPM都可以用于隱蔽性高血壓的診斷。有研究表明，在接受治療的門診高血壓患者中，19.4％患者為白大衣高血壓，19％的患者為隱蔽性高血壓。由此可見，在接受治療的高血壓患者中，同樣需要診所外測壓，以識別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓。

此外，HBPM除可提高高血壓患者的服藥依從性外，還可以通過計算晨間與晚間血壓比值，評價降壓藥在個體的持續作用時間。

規范使用血壓計

家庭測量不宜使用水銀柱血壓計，否則會造成嚴重的汞污染。此外，聽診法需要對測量者進行培訓。聽力下降、尤其老年人對聽診測壓結果有較大影響。家庭測壓應使用符合國際標準的電子血壓計。

家用電子血壓計有上臂式、腕式和指套式3種。各國指南一致推薦使用上臂式電子血壓計，不推薦使用指套式電子血壓計。腕式電子血壓計使用和攜帶方便、尤其適合肥胖者的測量，但其測定結果受手腕位置及腕部解剖結構的影響較大。

家庭血壓測量的幾個關鍵點

操作規范HBPM尚無統一規范。美國心臟學會(AHA)、歐洲高血壓學會(ESH)和日本高血壓學會(JSH)均推薦，每天測2次HBPM，即早晨和晚間各測1次坐位血壓。JSH指南對HBPM的時間和要求作了較為詳細的規定：早晨測定在起床后1小時內，排空小便后，進早餐和服降壓藥前：晚間測壓定在上床睡覺前。對于每次測壓的重復次數，AHA要求重復3次，間隔至少1分鐘。各國指南強調采用連續數天的測壓平均值，ESH指南要求，對于初期評估和起始治療的高血壓患者，每天早晨和晚間各測2次血壓，取7天的血壓平均值；對于需要長期觀察者，可減少至每季度測1周血壓。JSH規定，對于藥物臨床試驗，在7天導入期中至少測5天。對于血壓得到良好控制的高血壓患者，1周中至少測3天。對于需要改變治療方案者，1周中至少測5天。

患者向醫生報告結果時，常常發生漏報或錯報。因此，推薦使用具名打印或記憶功能的電子血壓計。

正常值家庭血壓的正常值尚未確定。2N07、AHA和美國高血壓學會(ASH)推薦135/85 mm Hg為家庭血壓催的正常上限。2007年ESH/ESC高血壓指南將診斷高血壓的家庭血壓值定為：收縮壓130－135mmHg，舒張壓85mmHg。JSH血壓指南則規定：血壓135/80 mm Hg為高血壓，135/85 mm Hg為肯定高血壓，125/80 mm Hg為正常血壓，125/75 mm Hg為肯定正常血壓。

治療達標值目前一般推薦為<135/85 mm Hg，大規模前瞻性干預研究予以證實。一項以此為目的的HMMED－BP研究正在日本進行。如同診所血壓一樣，某些高血壓患者(如糖尿病、腎功能損害等)的血壓達標值應該更低一些，但目前尚無在這些對象中的基于家庭血壓值的達標值研究。

自測血壓存在的問題和發展方向

目前國內市售的電子血壓計，有些型號或品牌未經過國際認證；患者自我測壓記錄和報告的可靠性差；家庭血壓測量的正常值有待建立，對于目前推薦的正常上限值(135/85mmHg)，許多患者甚至醫生不了解：家庭測壓的操作程序尚須規范。此外，現有的家用電子血壓計不能測量睡眠血壓。心律不齊者以及采用示波法得到的血壓值與水銀柱血壓計測得的血壓值有明顯差別者，均不適合使用。

自測血壓引起焦慮的患者和根據家庭血壓值自行調整治療方案者，也不提倡家庭自測血壓。

新型家用電子血壓計向準確、多功能、遠地傳輸和網絡化方向發展。尤其是內置記憶功能的自動電子血壓計可將血壓數據通過電話或因特網傳輸。使用這一新技術，國外已有虛擬的“遠程血壓管理中心”。該中心可以接受和處理各種與血壓有關數據，通過呼叫提醒患者按時測壓和服藥，提高患者的服藥依從性。還可以依據預定的血壓水平，向醫師警示患者的血壓變化情況，作出及時處理。醫師還可以從“遠程血壓管理中心”下載某段時期(如天、周或月等)內患者的患者血壓的匯總信息，通過電話與患者及時溝通，提高高血壓的控制率。