腎血管性高血壓的診斷與治療（上）

余振球

臨床特征病史與體格檢查，確下列諸項(xiàng)者應(yīng)警惕有無腎血管病變引起的高血壓：①青年發(fā)病常<30歲，老年發(fā)病常>50歲，常無高血壓家族史。②在上腹部正中、臍兩側(cè)2－3cm范圍內(nèi)或肋脊角處可聞及粗糙響亮的收縮期雜音。一般呈連續(xù)性或在收縮期出現(xiàn)，其中以高音調(diào)者單側(cè)意義鞍大，但也可呈中或低音調(diào)者，其強(qiáng)弱與腎動(dòng)脈狹窄無平行關(guān)系。③長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定高血壓驟然加劇。④高血壓發(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速。⑤不明原因的氮質(zhì)血癥而尿常規(guī)正常，特別是老年人。⑥抗高血壓治療時(shí)出瑚腎功能惡化，特別是在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)時(shí)。⑦單側(cè)腎臟縮小。⑧伴發(fā)周圍血管病，特別在大量吸煙者中。⑨反復(fù)發(fā)作的肺水腫。

診斷①卡托普利腎素激發(fā)試驗(yàn)：正常情況下，服用轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動(dòng)脈狹窄病人中尤為突出，口服卡托普利1小時(shí)之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。②核素檢查：常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差，但應(yīng)用開博通后行腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達(dá)70％－98％，服用卡托普利后行腎動(dòng)態(tài)掃描不僅能顯示腎動(dòng)脈狹窄的存在，而且能預(yù)測(cè)血管再通術(shù)的效果。③超聲檢查：雙功多普勒結(jié)合B型超聲及多普勒超聲，可在形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)兩方面進(jìn)行觀察。在探測(cè)到血管的條件下行多普勒掃描檢查血流動(dòng)力學(xué)，增加了本法的準(zhǔn)確性。本法的敏感性為40％－60％。④CT血管造影術(shù)(CTA)：隨著影像學(xué)的進(jìn)步，多層螺旋CT普及率提高，CT血管造影術(shù)的應(yīng)用愈來愈廣。CTA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性較高，其敏感性及特異性均>195％，并可進(jìn)行圖像的三維重建。三維重建的缺點(diǎn)，可能放大病變的程度。從診斷的角度，CTA有望取代腎動(dòng)脈血管造影。⑤磁共振血管造影術(shù)(MRA)：對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性較高，MRI診斷的特異性可達(dá)92％－97％。⑥其他：血漿腎素活性測(cè)定、x線腹部平片、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高，不被推薦為常規(guī)篩選方法。⑦腎動(dòng)脈血管造影：目前仍為確診腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對(duì)血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。

由于常規(guī)動(dòng)脈造影需用造影劑較多，有導(dǎo)致造影劑腎病的危險(xiǎn)，目前多結(jié)合使用數(shù)字減影技術(shù)以減少造影劑用量。腎動(dòng)脈造影不僅可明確腎動(dòng)脈狹窄的存在，而且還可以觀察腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端逆行性充盈及側(cè)支循環(huán)，結(jié)合腎靜脈取血分別測(cè)定不同側(cè)的腎素活性對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的術(shù)后療效判斷有一定的幫助。

腎動(dòng)脈狹窄造影表現(xiàn)：①腎動(dòng)脈狹窄或閉塞：大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動(dòng)脈根部，距腎動(dòng)脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段，可累及分支。②窄后擴(kuò)張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴(kuò)張。③動(dòng)脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。④側(cè)支循環(huán)形成：一般起子腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、輸尿管動(dòng)脈等。⑤在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動(dòng)脈常顯示除腎動(dòng)脈開口大小正常外，腎動(dòng)脈干普遍萎縮變細(xì)。

本病的發(fā)病率相對(duì)較低，因此一般不提倡對(duì)所有高血壓病人進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查，其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄，因此，臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)師遇到一些高血壓病人難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。應(yīng)根據(jù)臨床上癥狀線索篩選腎血管狹窄、決定是否進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，見圖1。