哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80％。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘代價會更高。

長期治療方案的確定

哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃，定期隨訪、監測。改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，見表1。

對以往未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。

如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：①單獨使用中、高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％：②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；⑨聯合吸入激素和長效吸入型β₂受體激動劑(LABA)的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續使用LABA聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1－3個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作后0.5－1個月內進行回訪。

對于我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同。長期控制哮喘的藥物推薦使用：①吸入低劑量激素：②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯合口服緩釋茶堿；④口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。

急性發作的處理

哮喘急性發作的治療取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。

對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高危患者包括：①曾有氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；③正在使用或最近剛剛停用口服激素：④目前未使用吸入激素；⑤過分依賴速效β₂受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；⑥有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；⑦有對哮喘治療計劃不依從的歷史。

輕度和部分中度急性發作可以在家中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效B₂受體激動劑，在第1小時內每20分鐘吸入2－4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3－4小時2－4噴，中度急性發作每1－2小時6－10噴。如果對吸入性β₂受體激動劑反應良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80％或個人最佳值，且療效維持3－4小時)，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素(潑尼松龍O.5－1mg/kg或等效劑量的其他激素)，必要時到醫院就診。

部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重復使用速效β₂受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥(每4小時1次)。目前尚無證據支持常規靜脈使用β₂受體激動劑。聯合使用β₂受體激動劑和抗膽堿能制荊(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于LABA，不良反應較大，應謹慎使用。對規則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，特別是對速效β₂受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，不良反應小。推薦用法：潑尼松龍30－50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80－160 mg或氫化可的松400－1000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長。對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2－3天，繼之以口服激素3－5天。不推薦常規使用鎂制劑，可用于重度急性發作(FEV₁25％－30％)或對初始治療反應不良者。哮喘急性發作的醫院內治療流程，見圖1。

重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO₂≥45mm Hg，等。可先采用經鼻(面)罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。

初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV₂占預計值百分比恢復或個人最佳值>60％者可回家繼續治療，PEF或FEV₂為40％－60％者應在監護下回到家庭或社區繼續治療。治療前PEF或FEV₂<25％或治療后<40％者應入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應當為患者制訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發作的誘因并制定避免接觸的措施，調整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應給予密切監護、長期隨訪，并進行長期哮喘教育。

大多數哮喘急性發作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用指征。