剩余堿、肌酐、乳酸脫氫酶對重癥急性胰腺炎患者早期病死的預(yù)測

樂星華 謝會忠

·短篇論著·

剩余堿、肌酐、乳酸脫氫酶對重癥急性胰腺炎患者早期病死的預(yù)測

樂星華 謝會忠

重癥急性胰腺炎(SAP)的早期可發(fā)生多器官功能障礙[1-2]，后期發(fā)生感染性并發(fā)癥[3-4]，兩者導(dǎo)致高病死率。作為基層醫(yī)院，入院時對SAP早期進行病死預(yù)測，從而決定是否轉(zhuǎn)院和加強治療非常重要。但傳統(tǒng)的評分方法組成復(fù)雜。所以尋求評估早期病死的因素非常重要。

一、資料和方法

1．臨床資料：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2003年12月至2007年11月期間收治并確診的SAP患者93例，其中男69例，女24例，年齡25～82歲，平均(54±2)歲。所有患者在發(fā)病后72 h入院。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組制定的標準[5]。病因：膽源性49例，酒精性20例， 自發(fā)性10例，其他病因14例。

2．觀察項目：入院時剩余堿、肌酐、血糖、谷-草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血鈣、尿素氮、乳酸脫氫酶，行動態(tài)增強CT掃描(CE-CT)，觀察胰腺壞死程度，記錄Ranson評分、APACHEⅡ評分和JSS評分。

二、結(jié)果

1．病死率及發(fā)病至入院時的時間： 93例SAP患者中23例病死(24.7%)，其中5例在10 d內(nèi)病死，4例在10～30 d病死，14例在30 d以后病死。發(fā)病后10 d內(nèi)病死者歸入早期病死組，10 d內(nèi)存活者歸入早期生存組。早期病死組和早期生存組患者發(fā)病至入院時的時間分別為(43±10)h和(55±2)h，無顯著差別。

2．影響早期病死的因素分析：剩余堿、肌酐、血糖、AST、血鈣、尿素氮、乳酸脫氫酶、Ranson評分、APACHEⅡ評分、JSS評分及胰腺壞死等因素影響患者早期生存(表1)。將血含量有差異的5個指標行多因素分析，只有剩余堿是預(yù)測早期病死的獨立因素(P=0.02)。

剩余堿lt;-5.5 mEq/L、肌酐≥265 μmol/L、血糖≥16.1 mmol/L、血鈣lt;1.42 mmol/L和AST≥105 U/L患者的早期病死率分別是31%、36%、29%、17%和21%；剩余堿lt;-5.5 mEq/L且肌酐≥265μmol/L時，患者早期病死率為50%；剩余堿≥-5.5 mEq/L,同時肌酐lt;265 μmol/L時，患者早期病死率0。剩余堿聯(lián)合肌酐對患者早期病死率的評估價值優(yōu)于Ranson評分和APACHEⅡ評分，與JSS評估價值相同(表2)。

表1 影響早期病死因素的單變量分析

表2聯(lián)合剩余堿和肌酐水平與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)對SAP患者早期病死評估價值的比較

評分系統(tǒng)臨界值靈敏度(%)特異度(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)剩余堿和肌酐≥-5.5mEq/L和lt;265μmol/L1009350100Ranson5.5分80812198APACHEⅡ18.5分80913699JSS14.5分1009550100

3．早期病死患者的特點：5名早期病死患者的胰腺壞死面積均gt;30%，其中4名gt;50%；JSS評分均gt;15；4例為膽源性；3例入院時乳酸脫氫酶gt;1300 U/L。

討論對SAP的臨床過程早期進行評估非常重要，可決定最初的加強治療和其他治療干預(yù)，這可能改變臨床過程和最終結(jié)果。

血剩余堿水平是代謝性酸堿平衡失調(diào)的依據(jù)。由于缺氧導(dǎo)致的乳酸中毒時，血剩余堿水平很低可作為多發(fā)性損傷患者早期病死的重要預(yù)測因素[6-7]，也是Ranson評分和JSS評分的內(nèi)容之一。肌酐的升高在SAP時反映了最初的低血容量和腎功能不全，是評估疾病嚴重程度的重要因素。Talamini等[8]認為，肌酐gt;176.8 μmol/L與患者病死的風(fēng)險、胰腺壞死的診斷和壞死胰腺并發(fā)感染的危險密切相關(guān)。血肌酐水平也是作為APACHEⅡ和JSS評分的內(nèi)容之一。本研究發(fā)現(xiàn)，作為單因素，血剩余堿水平是預(yù)測SAP患者早期病死的最有價值的因素；剩余堿和肌酐聯(lián)合檢測預(yù)測SAP患者早期病死的價值與JSS相等，優(yōu)于Ranson評分及APACHEⅡ評分。

乳酸脫氫酶的升高反映細胞的損傷。乳酸脫氫酶被認為是胰腺壞死的敏感標志物[9-10]。臨床上乳酸脫氫酶作為胰腺壞死的血清標志物通常取代了CE-C和CRP[11]。乳酸脫氫酶也是Ranson評分和JSS評分的內(nèi)容之一。本研究結(jié)果顯示，乳酸脫氫酶水平在早期病死與早期生存患者之間無顯著差異，但5名早期病死患者中，有3名在入院時乳酸脫氫酶gt;1300 U/L，4名患者乳酸脫氫酶最大值gt;3000 U/L。因此，乳酸脫氫酶gt;1300 U/L可能有助于患者早期病死的判斷。

總之，剩余堿lt;-5.5 mEq/L、肌酐gt;265 μmol/L、乳酸脫氫酶gt;1300 U/L或發(fā)病前有嚴重疾病的患者存在早期病死的高風(fēng)險，這些患者應(yīng)及時得到高度專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)的治療，以減少SAP患者的早期病死。

[1] Tenner S,Sica G,Hughes M,et al.Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis.Gastroenterology,1997,113:899-903.

[2] Buter A,Imrie CW,Carter CR,et al.Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis.Br J Surg,2002,89:298-302.

[3] Isenmann R,Rau B,Beger HG.Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis.Br J Surg,1999,86:1020-1024.

[4] Buchler MW,Gloor B,Muller CA,et al.Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.Ann Surg,2000,232:619-926.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

[6] Siegel JH,Rivkind AI,Dalal S,et al.Early physiologic predictors of injury severity and death in blunt multiple trauma.Arch Surg,1990,125:498-508.

[7] Falcone RE,Santanello SA,Schulz MA,et al.Correlation of metabolic acidosis with outcome following injury and its value as a scoring tool.World J Surg,1993,17:575-579.

[8] Talamini G,Uomo G,Pezzilli R,et al.Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of actue pancreatitis.Am J Surg,1999,177:7-14.

[9] Uhl W,Bchler M,Malfertheiner P,et al.PMN-elastase in compairson with CRP,antiprotease,and LDH as indicators of necrosis in human actue pancreatitis.Pancreas,1991,6:253-259.

[10] Isogai M,Yamaguchi A,Hori A,et al.LDH to AST ratio in biliary pancreatitis-a possible indicator of pancreatic necrosis:preliminary results.Am J Gastroenterol,1998,93:363-367.

[11] Waldemar H,Buchler U,Buchler MW,et al.Classifiction and severity staging of acute pancreatitis.Ann Ital Chir,1995,66:171-179.

2008-11-28)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.019

331705 江西，江西省長征醫(yī)院消化內(nèi)科(樂星華)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(謝會忠)

謝會忠，Email :huizhong xie@yahoo.com