不同影像學方法對胰腺癌胰膽管梗阻程度的定量評估的比較

田艷濤 王成鋒 單毅 王貴齊 趙心明 歐陽漢 郝玉芝 趙平

·論著·

不同影像學方法對胰腺癌胰膽管梗阻程度的定量評估的比較

田艷濤 王成鋒 單毅 王貴齊 趙心明 歐陽漢 郝玉芝 趙平

目的前瞻性評估US、MSCT、EUS 和 MRI 4種影像學方法在胰腺癌胰膽管梗阻程度定量評估中的價值。方法應用US、MSCT、EUS 和 MRI 4種方法對連續收治的68例胰腺癌患者分別于術前測量其肝外膽管、胰管直徑，評估其梗阻擴張程度，并與手術標本測量結果進行相關性分析。結果US 、MSCT、MRI、EUS測量的肝外膽管直徑分別為(16.60±6.33)mm、(18.90±6.74)mm、(18.80±5.88)mm和(17.26±4.83)mm，手術標本測量的直徑為(18.39±6.05)mm。4種檢查方法測量值與手術標本測量值的相關性分別為r=0.3839，P=0.1055；r=0.7113，P=0.0011；r=0.3759，P=0.0465；r=0.3376，P=0.2872。Kappa值分別為 0.6285、0.7115、0.6661和0.7490。測量的胰管直徑分別為(15.90±3.41)mm、(6.83±3.70)mm、(6.77±3.22)mm和(5.58±2.65)mm，手術標本測量的直徑為(5.97±2.60)mm。4種檢查方法測量值與手術標本測量值的相關性分別為r=0.3584，P=0.2895；r=0.6148，Plt;0.0001；r=0.7373，Plt;0.0001；r=1.0746，Plt;0.0001。Kappa值分別為4.159、9.094、9.001和4.050，均具較好一致性。結論對肝外膽管、胰管梗阻的評估可首選US作為初篩，選擇MRI或MSCT進行量化評估，必要時結合EUS，可較準確預測膽管、胰管梗阻程度。

胰腺腫瘤； 超聲； 內鏡超聲檢查； 多層螺旋CT； 核磁共振

胰膽管擴張是胰腺及壺腹周圍癌常見表現之一。目前應用超聲(US)、多層螺旋CT(multi-slice spiral CT， MSCT)、磁共振(MRI)、內鏡超聲檢查(EUS)及內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等影像手段可以直接觀察到低位阻塞性黃疸部分患者病因,但還有相當部分疾患的直接征象很難顯示,僅表現為膽胰管不同程度和形式的擴張。我們運用US、MSCT、EUS 和MRI 4種影像學檢查對初步診斷為胰腺癌的患者的胰、膽管梗阻程度進行前瞻性評估和預測，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料及檢查儀器

選擇2003年3月到2004年10月中國醫學科學院腫瘤醫院腹部外科住院的初步診斷為胰腺癌的患者68例，年齡28～75歲，男47例，女21例。接受US、MSCT、MRI、EUS 4種影像學檢查中的3種，每種方法由2名專科醫師對胰膽管擴張程度進行測量，并錄入數據庫。

US檢查用GELOGIQ700型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7.0 MHz。EUS檢查采用Olympus GF-UM 2000型超聲內鏡，頻率為5.0、7.5、12和20 MHz。螺旋CT檢查采用GE LightSpeed Ultra多層螺旋CT(multidetector row helical CT，MDCT)掃描儀，均行雙期增強掃描。MRI檢查采用Philips GyroscanT5-NT超導MR機進行掃描，所用對比劑為國產磁顯葡胺，劑量0.1 mmol/kg體重，靜脈注射。

二、標本測量及胰膽管擴張分度標準

患者全部行術中細針穿刺細胞學檢查和(或)活組織檢查。切除的標本記錄新鮮標本的實際測量值，未切除者以術中測量為準。病理科醫師測量大體標本結果。膽總管擴張分度： Ⅰ， 正常；Ⅱ，擴張1～1.5 cm；Ⅲ，擴張1.5～2 cm；Ⅳ，擴張gt;2 cm。胰管擴張分度：Ⅰ，正常；Ⅱ，擴張3～5 mm；Ⅲ，擴張gt;5～8 mm；Ⅳ，擴張gt;8 mm。

三、統計學處理

結 果

一、影像學胰膽管測量值與手術后病理測量值的相關性

US、MSCT、MRI、EUS測量的肝外膽管直徑分別為(16.60±6.33)mm、(18.90±6.74)mm、(18.80±5.88)mm和(17.26±4.83)mm，手術標本測量的直徑為(18.39±6.05)mm(圖1)。4種檢查方法測量值與手術標本測量值的相關性分別為r=0.3839，P=0.1055；r=0.7113，P=0.0011；r=0.3759，P=0.0465；r=0.3376，P=0.2872。MSCT和MRI測量值與手術標本測量值的相關性較好。

US、MSCT、MRI、EUS測量的胰管直徑分別為(15.90±3.41)mm、(6.83±3.70)mm、(6.77±3.22)mm和(5.58±2.65)mm(圖1)，手術標本測量的直徑為(5.97±2.60)mm。4種檢查方法測量值與手術標本測量值的相關性分別為r=0.3584，P=0.2895；r=0.6148，Plt;0.0001；r=0.7373，Plt;0.0001；r=1.0746，Plt;0.0001。MSCT、MRI和EUS測量值與手術標本測量值的相關性較好。

圖1 US(A)、MRI(B)、MSCT(C)和EUS(D)的影像圖

二、影像學的胰膽管梗阻分度與手術標本評估一致性檢驗

不同檢測方法對肝外膽管和胰管直徑的測量與手術標本結果相關性均具高度一致性(表1)。

討 論

胰腺癌患者中，10%～30%以黃疸為首發表現，57%～79%的患者在全病程中有黃疸。其胰膽管擴張程度、部位及其影像學表現的差異可為正確診斷和制定正確的手術方案、吻合方式提供客觀依據。而應用現有影像學技術可對胰膽管擴張程度進行量化。本研究應用US、MSCT、MRI及EUS 4種技術定量評估胰膽管的擴張程度，結果顯示影像學評估方法與手術標本評估結果均有較好的一致性。腹部US操作簡便、價格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內部結構，膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因，是胰腺癌所致胰膽管梗阻診斷的首選方法[1]。US在不同程度梗阻性黃疸的診斷上與MSCT、MRI及EUS具有相同的優勢[2-3],但對肝外膽管和胰管直徑的測量值小于手術標本測得值[4]，與手術標本的相關性不及MSCT和MRI。隨著超聲技術日臻完善,利用先進電腦軟件可對超聲提供的聲像信息進行三維影像重建將增加其診斷膽道梗阻的特異性和準確性，為胰腺腫瘤早期診斷開辟新的天地[5]。

EUS對肝外膽管擴張的測量不及MSCT和MRI，可能與其觀察范圍的限制有關。MSCT可進行膽道的三維立體成像，從任意角度顯示膽道的形態，有利于膽系解剖結構的觀察，常規軸位橫斷掃描與MSCT的相互結合，使得其成為一種準確的胰膽管檢查測量方法。但在梗阻性黃疸的鑒別診斷中與US及MSCT檢查相比較，MRI檢查并無特殊的優點。MRCP在探測膽管、胰管的擴張和狹窄的敏感率可達93%～100%[6]。所以，MRCP是梗阻性黃疸初步評估的極好技術。MRCP在膽胰管的評價中將取代ERCP[7-9]。本組MRI結合MRCP對膽管和胰管的測量結果與手術結果相關性極好，與MSCT相當。總之，對肝外膽管、胰管梗阻的評估可首選US作為初篩，選擇MRI或MSCT進行量化評估，必要時結合EUS，可較準確預測膽管、胰管梗阻程度，對于明確診斷和制定合理手術方案具有一定臨床意義。

表1 不同影像學方法對肝外膽胰管梗阻程度的評估與手術評估結果一致性比較

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2008-11-28)

(本文編輯：呂芳萍)

Comparisonofdifferentimagingexaminationsforquantitativeevaluationoftheextentofpancreaticobiliaryductobstructioninpancreaticcancer

TIAN Yan-tao, WANG Cheng-feng, SHAN Yi, WANG Gui-qi,ZHAO Xin-ming, OUYANG Han, HAO Yu-zhi, ZHAO Ping.

Department of Abdominal Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100021, China

ZHAOPing,Emaildr.zhaoping@263.net

ObjectiveTo prospectively evaluate the value of US, MSCT, EUS and MRI in the quantitative evaluation of the extent of pancreaticobiliary duct obstruction in pancreatic cancer.MethodsConsecutive 68 patients with pancreatic carcinoma underwent US, MSCT, EUS and MRI before surgery. The diameter of extrahepatic bile duct and pancreatic duct were measured, and correlation analysis was performed with surgical specimens.ResultsDiameters of extrahepatic bile duct scaled by US, MSCT, EUS and MRI were (16.60±6.33)mm, (18.90±6.74)mm, (18.80±5.88)mm and (17.26±4.83)mm, and diameter measured from surgical specimens was (18.39±6.05)mm; the correlation among the four imaging examinations and the surgical evaluation werer=0.3839,P=0.1055;r=0.7113,P=0.0011;r=0.3759,P=0.0465;r=0.3376,P=0.2872, respectively.Kappavalues were 0.6285, 0.7115, 0.6661 and 0.7490, respectively. The diameter of pancreatic duct was (15.90±3.41)mm, (6.83±3.70)mm, (6.77±3.22)mm and (5.58±2.65)mm, and diameter measured from surgical specimens was (5.97±2.60)mm, the correlation among the four imaging examinations and the surgical evaluation werer=0.3584,P=0.2895;r=0.6148,Plt;0.0001;r=0.7373,Plt;0.0001;r=1.0746,Plt;0.0001.Kappavalues were 4.159, 9.094,9.001 and 4.050. All of these parameters were in coherence with surgical findings.ConclusionsUS could be used as the initial method in the assessment of extrahepatic and pancreatic duct obstruction. MRI and MSCT, combined with EUS if necessary, could be used to quantitatively evaluate the extent of pancreaticobiliary obstruction.

Pancreatic carcinoma; Ultrasonography; Multi-slice spiral CT; Magnetic Resonance Imaging; Endoscopic Ultrasonography

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.006

國家“十五”攻關課題資助項目(2004BA703B11)； 教育部高校博士點新教師基金資助項目(20070 023114)；北京希望馬拉松專項基金項目(LC2007A22)

100021 北京，中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院腹部外科(田艷濤、王成鋒、單毅、趙平)， 腔鏡室(王貴齊)，影像診斷科(趙心明、歐陽漢、郝玉芝)

趙平，Email: dr.zhaoping@263.net