胰十二指腸切除術(shù)胰管-黏膜端側(cè)吻合法的臨床應(yīng)用

張順 張斌 郭衛(wèi)東 邱法波 吳力群

·論著·

胰十二指腸切除術(shù)胰管-黏膜端側(cè)吻合法的臨床應(yīng)用

張順 張斌 郭衛(wèi)東 邱法波 吳力群

目的探討胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰管-黏膜端側(cè)吻合法的效果及安全性。方法回顧性分析2001 年1 月至2009 年1 月應(yīng)用胰管-黏膜端側(cè)吻合法的189例胰十二指腸切除術(shù)患者的胰瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率。胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)后7 d腹腔引流液淀粉酶測(cè)定值大于血中淀粉酶水平3倍以上，每日引流量gt;50 ml。結(jié)果行常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)177例,保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)12例。本組5例發(fā)生胰瘺，發(fā)生率為2.65%(5/189)。其中3例為輕度胰瘺，經(jīng)保守治療痊愈，另2例經(jīng)再次手術(shù)痊愈。其他并發(fā)癥包括切口感染9例(4.76%，9/189)、胃排空障礙11例(5.82%,11/189)、腹腔或胃腸吻合口出血5例(2.65%，5/189)和腹腔感染4例(2.12%,4/189)。2例分別死于術(shù)后腹腔嚴(yán)重感染和急性肺梗死。結(jié)論胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合法較接近生理狀態(tài)，胰瘺及殘端出血的發(fā)生率較低，適合各種胰腺殘端的吻合術(shù)。

消化系統(tǒng)外科手術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥； 胰腸吻合

胰十二指腸切除術(shù)是治療壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率已經(jīng)降至5%以下。然而，胰瘺仍然是胰十二指腸切除術(shù)的主要并發(fā)癥，常常造成嚴(yán)重的后果[1-3]。為降低胰瘺的發(fā)生率，我們自2001年起改進(jìn)技術(shù)操作，建立胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合的規(guī)范操作步驟,取得比較好的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

我院自2001年1月至2009年1月共施行胰十二指腸切除術(shù)189例,胰腸吻合方式均采用胰管-黏膜端側(cè)吻合法。男性126 例,女性63 例,年齡25～72歲，平均(54±9)歲。良性病變23例,包括慢性胰腺炎11例，胰管內(nèi)產(chǎn)黏液性乳頭狀瘤(IPMT)5例，胰頭部囊腺瘤、壺腹部腺瘤、胰腺內(nèi)分泌腫瘤等7例；惡性病變166 例，包括胰頭癌89例,壺腹癌25例,十二指腸乳頭癌24例,膽總管下端癌12例,胰頭黏液性囊腺癌、胰頭惡性IPMT、胰頭轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤等16例。

二、手術(shù)方法

于胰頸部偏左側(cè)用電刀或刀片切斷胰腺，切面盡可能平整，切斷過(guò)程中隨時(shí)注意有無(wú)胰液溢出，以確定主胰管位置。8字縫扎胰斷面出血點(diǎn)，充分止血。仔細(xì)檢查胰腺斷面，尋找主胰管。在胰頸部，主胰管一般位于胰斷面的上后三分之一處。胰管斷面呈環(huán)形，黏膜泛有光澤。如尋找困難，也可輕輕按壓胰體尾部，使胰液自斷面流出。找到胰管后立即插入與其直徑相對(duì)應(yīng)的硅膠引流管。將空腸起始段自結(jié)腸后拉至吻合處，行端側(cè)胰空腸吻合。先分別行空腸漿膜層-胰腺后壁漿膜層及空腸漿肌層-胰腺后壁切緣間斷縫合，然后在胰管對(duì)應(yīng)位置空腸壁上用電刀切開一個(gè)小孔，直徑應(yīng)與胰管直徑相對(duì)應(yīng)。取4-0無(wú)損傷縫線間斷縫合空腸黏膜與胰管后壁，一般縫合3～4針。胰管側(cè)進(jìn)針時(shí)可稍多縫合些組織，防止打結(jié)時(shí)撕脫。將硅膠支撐管置入空腸腔內(nèi)約4～5 cm。同法逐層縫合前壁(圖1)。縫合力求貼合緊密，防止留死腔。術(shù)畢常規(guī)放置2根腹腔引流管，1根置于溫氏孔，一根置于胰腸吻合口后方。

圖1后壁胰腺包膜與空腸漿肌層間斷縫合(左)；后壁胰管-空腸黏膜間斷縫合(右)

三、胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后7 d腹腔引流液淀粉酶值gt;血中淀粉酶水平3倍以上，每日引流量gt;50 ml。

結(jié) 果

行常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)177例,保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)12例。本組5例發(fā)生胰瘺，發(fā)生率為2.65%(5/189)。其中3例為輕度胰瘺，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，另2例經(jīng)再次手術(shù)痊愈。其他并發(fā)癥包括切口感染9例(4.76%，9/189)、胃排空障礙11例(5.82%,11/189)、腹腔或胃腸吻合口出血5例(2.65%，5/189)和腹腔感染4例(2.12%,4/189)。2例病死，分別由于術(shù)后腹腔嚴(yán)重感染和急性肺梗死。

討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)最主要的并發(fā)癥之一。胰腸吻合口瘺會(huì)造成腹腔感染、出血甚至消化道瘺，是患者術(shù)后死亡的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道的胰瘺發(fā)生率差異較大，由0～24%不等[2-4]。Yeo等[5]研究表明，預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等藥物并不能降低胰瘺的發(fā)生率。Hosotani等[6]報(bào)道，胰腸吻合技術(shù)、胰腺質(zhì)地以及胰管直徑是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的主要危險(xiǎn)因素。

胰腸套入式吻合由于技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，以往應(yīng)用較多。然而，由于胰腺殘端全部暴露在腸腔內(nèi)，激活的胰酶可能腐蝕殘端導(dǎo)致出血，這種出血大多為動(dòng)脈性出血，非常難以處理。另外，有一部分患者胰腺殘端較為肥厚，小腸套入困難，容易造成腸壁受壓、缺血，導(dǎo)致吻合口裂開。套入式吻合一般空腸端開口較大，一旦發(fā)生問(wèn)題，往往是復(fù)雜的混合瘺，包括胰瘺、膽瘺和腸瘺，流量大，酶活性強(qiáng)，容易造成嚴(yán)重的后果。

我們所采用的胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合愈合速度較快，胰腺殘端大部被空腸漿膜層覆蓋，因此術(shù)后殘端出血的發(fā)生率較低。而且，由于空腸側(cè)吻合口開孔一般很小，即使發(fā)生吻合口瘺，也多為單純胰瘺，多可以通過(guò)非手術(shù)治療方法得到痊愈[7-8]。本組中5例胰瘺均通過(guò)治療得到痊愈，未發(fā)生因胰瘺所導(dǎo)致的死亡。

我們所采用的胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合方法均采用前后壁三層縫合，并力求胰腸間貼合緊密，不留死腔，因而胰瘺發(fā)生率較低。而且，我們非常重視胰腺殘端的血供。如果在斷胰后發(fā)現(xiàn)胰腺殘端血供不佳，一般需要再向左側(cè)離斷約1～2 cm胰腺組織，直至殘端有較明顯的搏動(dòng)性出血。通常需要游離出約2～3 cm胰腺殘端，以保證后壁縫合可靠。對(duì)于質(zhì)地較軟的正常胰腺組織，通常胰管也較纖細(xì)，可先向胰管內(nèi)插入細(xì)支撐管，再間斷縫合殘端數(shù)針，以增強(qiáng)殘端組織的韌性，防止前后壁縫合時(shí)結(jié)扎線切割胰腺組織。我們還常規(guī)在胰腸吻合口后方放置一根引流管，在發(fā)生胰瘺時(shí)可以得到充分的引流，促使瘺口局限，盡早愈合。

胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合法比較接近生理狀態(tài)，胰瘺及殘端出血的發(fā)生率較低，適合各種胰腺殘端的吻合術(shù)。

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2009-08-28)

(本文編輯：呂芳萍)

Clinicalapplicationofduct-to-mucosaanastomosistechniqueforpancreaticoduodenectomy

ZHANG Shun, ZHANG Bin, GUO Wei-dong, QIU Fa-bo, WU Li-qun.

Department of Hepato-biliary Surgery, Affiliated Hospital,Medical School, Qingdao Universit, Qingdao 266003,China

ZHANGShun,Emailzhangshun@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the effect and safety of duct-to-mucosa anastomosis technique for pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsThe clinical data, including pancreatic fistula and other complications, of 189 patients underwent PD with end-to-side pancreaticojejunostomy at our institution from Jan 2001 to Jan 2009 were analyzed retrospectively. The definition of pancreatic fistula was threefold increase over the serum amylase level 7 days after operation, and draining volume was more than 50 ml per day.ResultsTotally 177 Whipple procedures were performed, while 12 pylorus-preserving pancreatoduodenectomy procedures were performed. Five patients developed pancreatic fistula with a incidence of 2.65% (5/189). In which 3 were mild cases, who fully recovered after conservative management, and the other 2 cases were cured by surgical intervention. Other complications included 9 cases of wound infection (4.76%, 9/189), 11 cases of empty dysfunction (5.82%, 11/189), 5 cases of delayed hemorrhage (2.65%, 5/189), and 4 cases of intra-abdominal infection (2.12%, 4/189), and 2 patients died due to severe intra-abdominal infection and acute pulmonary infarction.ConclusionsDuct-to-mucosa anastomosis technique resembles physiological state with low incidence of pancreatic fistula and delayed anastomosis hemorrhage. It may be used for different kinds of anastomosis for pancreatic stump.

Digestive system surgical procedures; Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complications; Pancreaticojejunostomy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.004

266003 青島，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科

張順，Email: zhangshun@medmail.com.cn