現代醫學治療糖尿病視網膜病變的進展

孟繁娟　陸　鶴

摘要：糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的并發癥之一，如不及時加以控制，將會導致患者喪失視力。本文簡介了其發病原因、臨床治療方法及其治療機制。

關鍵詞：糖尿病視網膜病變；基礎治療；藥物治療；操作性治療

目前對DR的藥物治療的研究開發，光凝、冷凝、玻璃體的切割等眼科手術的不斷發展為DR的治療提供了新的參考，現將DR的治療現狀及相關進展概述如下：

1基礎治療

長期控制血糖、降低血脂、控制血壓。目前公認糖代謝機制紊亂是DR發生的重要原因，因長期高血糖導致蛋白質非酶糖基化，造成微血管壁的損害，基底膜增厚，通透性增加，甚至引起血管阻塞，均可導致DR的發生。研究表明，血糖控制質量好的糖尿病患者DR患病率明顯低于控制差的患者[1]；對于血脂偏高的DR患者，攝取低脂飲食，并應用降脂藥物，在降脂的同時，也降低視網膜中脂質儲存，可以減少因黃斑水腫和相關的硬性滲出導致的視力下降的發生率，也可降低增生性視網膜病變的發生率；血壓升高可加重視網膜熒光滲漏，當血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，同樣可減少視網膜滲出，提高視力。

2針對性藥物治療

2.1 抗血栓治療

有動物實驗表明DT-TX30能降低毛細血管血小板的聚集和血栓素B2的合成，改善微循環的血流量，為糾正DR患者的視網膜缺血狀態，血管栓塞提供了一條新途徑。但其是否同樣能加重玻璃體出血，目前尚未定論。同樣，也有報道稱阿斯匹林能夠改善DR微循環障礙。最近研究表明，大劑量阿斯匹林可抑制腫瘤壞死因子，核因子，和白細胞粘附分子的表達，從而減輕內皮細胞的損害和血-視網膜屏障的破壞[2]。

2.2血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

這類藥物對控制糖尿病性視網膜病變的發展有益。ACEI除通過抑制RAS(腎素一血管緊張索一醛固酮系統)來降壓外，還能增加骨骼肌對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖、減少糖化血紅蛋白，抑制蛋白非酶糖基化終末產物(AGES)形成，抗氧自由基和抗脂質過氧化作用[3]。

2.3醛糖還原酶抑制劑(ARI)

多元醇-肌醇代謝異常一直被認為是DR發生發展的一個重要原因。ARI可有效的改善糖尿病多元醇、肌醇的紊亂，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善周細胞的功能并促進周細胞攝取多元醇。但對ARI的應用一直存在很大爭議，其臨床療效不肯定或副作用明顯，至今未能在臨床應用[4]。

2.4自由基清除劑

自由基清除劑如維生素E和SOD可減少脂質過氧化物的產生，保護內皮細胞和周細胞。盡管自由基清除劑有上述作用，但它對微血管瘤的形成及毛細血管閉塞無明顯作用。因此自由基清除劑對視網膜有保護作用，而其治療作用有限[5]。

2.5 DAG-PKC抑制劑

近年來人們對高血糖過度激活DAG(二酯酰苷油)一PKC(蛋白激酶C)信號傳導通路引起糖尿病微血管并發癥的研究有了一定進展。選擇性的PKC-β抑制劑LY3333531是一種高選擇性的PKCβ抑制劑，競爭性地抑制PKCβ1和PKCβ2異型體，其特點對不相關酶影響較小。PKCβ抑制劑能有效阻斷糖尿病性視網膜病變的早期病理變化，對后期的增殖階段。也可有效阻斷新生血管的形成。LY333531I期臨床試驗已結束，Ⅱ期臨床試驗已經開展。Ⅲ期臨床試驗已制定計劃。I期臨床試驗結果支持PKCβ抑制劑可延緩甚至逆轉糖尿病性視網膜病變及糖尿病性黃斑水腫的過程。PKCβ抑制劑LY333531可能成為治療DR的有力武器[6]。

2.6其它

如鈣離子通道阻滯劑、生長激素釋放抑制因子、抗組胺藥物等對DR的發展有一定延緩作用，但目前臨床應用還很少，尚需進一步研究。

3操作性的治療方法

3.1光凝治療

光凝治療機制是光凝被視網膜色素上皮的黑色素吸收，鄰近的感光細胞被破壞，為膠質瘢痕代替，外層視網膜耗氧減少，脈絡膜毛細血管的氧穿過外層視網膜供給內層視網膜，提高氧壓，緩解內層視網膜缺氧[7]。臨床試驗證明光凝治療在二個方面對糖尿病視網膜病變的發病過程有益：①是針對PDR(增殖型視網膜病變)而言，可導致新生血管退化，并阻斷它們再生；②是針對NPDR(非增殖型視網膜病變)而言，可減少黃斑水腫。

3.2冷凝治療

主要用于不適合作光凝治療的病人或光凝治療的補充療法，如有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變，光凝無法治療的患者。

3.3玻璃體切割術

對于黃斑水腫、玻璃體出血及嚴重的PDR，應行玻璃體切割術。實驗表明玻璃體切割術和全視網膜光疑(PRP)同樣使視網膜供氧增加。玻璃體切割術緩解視網膜缺氧的機制推測為切割玻璃體后，通過玻璃體腔視網膜從灌注良好區向缺血區轉運氧的能力增強，同時認為視網膜可從玻璃體腔吸收氧。針對黃斑水腫玻璃體切割術后OCT檢查證實黃斑厚度明顯降低，黃斑周圍毛細血管血流速增加，水腫減輕，黃斑小凹周圍微循環改善[8]。對于新近嚴重的玻璃體出血早期實施玻璃體切割術，其恢復好的視力的可能性比延期手術要大得多。對于無玻璃體出血但已有嚴重的增殖型病變或涉及黃斑區的視網膜脫離，也可行玻璃體切割術，目的是解除牽涉，使視網膜復位。

糖尿病視網膜病變是嚴重威脅視力的疾病，早期積極的治療對降低致盲率尤為重要。隨著人們對其發病機制的不斷了解，一定會有更多更好的干預和治療手段。

參考文獻：

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[3]Ymhida Y,Hagura R．Hara Y,et a1.Risk factors for the development 0f diabetic retinopathy in Japenese type 2 disabetic patients.Dimbetes clinpract[J].2007(51)：195-203.

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[6]Otani T,Kishi S．A Controlled study of vitrectomy for disbetic Macularedema.AM J ophthalmol,2002,l34：214-219.

[7]董彥敏.糖尿病眼病的防治[M].北京：中國中醫藥出版社,2003(8):83-85.