建設全民醫療保障體系思考

張承勇

摘要:基本醫療保障制度改革是國家深化醫藥衛生體制改革的重要部分。探討基本醫療保障制度改革任務和醫療保障體系建設目標,分析當前醫療保障制度建設的基本情況,特別是重點分析目前的差距和存在的問題,提出基本醫療保障制度近期改革和醫療保障體系建設的政策建議,對于著力保障廣大群眾看病就醫的基本需求提出了有益的思考。

關鍵詞:基本醫療保障 目標 政策建議

2009年4月6日,人們期待已久的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式發布了。這份15000余字的方案,明確了今后三年的中心任務,就是要抓好基本醫療保障制度等五項重點改革,3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到90%以上,切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題,著力保障廣大群眾看病就醫的基本需求。確立了我國醫藥衛生體制改革的方向、框架和目標,繪出了我國醫療衛生事業的宏偉藍圖,提出建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系,形成四位一體的覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。要確保按時完成基本醫療保障制度建設近期目標任務,覆蓋城鄉居民的醫療保障體系早日構建完善,需認真分析當前醫療保障制度建設的基本情況,針對目前的差距和存在的問題,分階段、有計劃、按步驟地扎實開展各項工作。

一、當前醫療保障制度建設基本情況

改革開放以來,黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題,不斷完善醫療保障制度。1998年底,國務院頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號),開始在全國實行城鎮職工基本醫療保險制度改革,之后又啟動了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險試點,建立了城鄉醫療救助制度。經過幾年的努力,包括基本醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療補助和企業補充醫療保險以及社會醫療救助等多層次醫療保障制度體系的框架初步建立。

截至2007年底,全國參加城鎮基本醫療保險人數為22311萬人,其中:參加城鎮職工醫保人數18020萬人,參加城鎮居民醫保人數4291萬人。全國已有2451個縣(區、市)開展了新型農村合作醫療,參合農民7.3億人,參合率為86.2%。

截至2008年底,南平市延平區城鎮職工參保人數11萬人;城鎮居民醫保參保登記人數33393人,實際繳費人數24780人;新農合參保人數27.16萬人。

二、目前存在的差距和問題

(一)城鎮醫保參保率較低

截至2007年底,全國總人口132129萬人,其中:城鎮人口59379萬人,鄉村人口72750萬人。全國參加城鎮醫保人數22311萬人(占城鎮人口的37.57%),其中:參加城鎮職工醫保人數18020萬人,參加城鎮居民醫保人數4291萬人;新農合參合農民7.3億人,參合人數多于鄉村人口。南平市延平區總人口49.15萬人,其中鄉村人口29.42萬人,城鎮人口19.73萬人。截至2008年底,延平區城鎮醫保參保人數14.33萬人(占城鎮人口的72.63%),其中:參加城鎮職工醫保人數11萬人,參加城鎮居民醫保人數3.33萬人;新農合參保人數27.16萬人,占鄉村人口的92.32%。從以上參保統計數據可看出,城鎮醫保參保率大大低于新農合參保率,主要有以下幾方面原因。一是城鎮居民醫保個人繳費標準高于新農合。延平區城鎮居民醫保個人繳費標準為成年人120元/年、未成年人38元/年,而延平區新農合成年人、未成年人個人繳費標準均為10元/年,城鎮居民醫保政策的出臺又晚于新農合,使得城鎮居民產生比較,影響了城鎮居民參保積極性。二是城鎮居民存在組織性差、人員復雜、居住分散等客觀情況,居民醫保工作必然在政策宣傳、組織參保、收繳保費上開展工作較困難。

(二)參保人員個人負擔偏重

通過對南平市延平區醫保數據的統計分析,城鎮職工醫保個人負擔比例約在40%左右,城鎮居民醫保個人負擔比例約在65%左右,新型農村合作醫療個人負擔比例更高達70%以上。造成個人負擔偏重有多方面的原因,一是醫療機構補償機制不到位,醫院以藥養醫情況比較嚴重,醫療費用增長過快;二是醫療保險部門為遏制醫療費用過快增長和增強參保人員費用意識,確立了醫療費用分擔機制。按照基本醫療保險規定,一旦住院,參保人員需負擔住院起付線以下的費用、起付線以上按比例支付的費用以及封頂線以上的醫療費用,同時還需自費超基本醫療保險“三目錄”范圍的費用。三是基本醫療保障水平“超基本”。目前保障范圍不斷擴大,新藥、進口藥等價格昂貴的藥品不斷納入了支付范圍,如胸腺肽國產藥只需約二十元,進口的胸腺肽同等劑量一支約兩千元;高、精、尖診療技術不斷加入醫保支付行列;進口昂貴醫用材料在定點醫院得到普遍使用。目前福建省基本醫療保險 “三目錄”已由2002年的不足一千條增加到三萬兩千余條,“超基本”現象越來越嚴重,這一方面給統籌基金帶來壓力,同時也給參保人員增加了負擔。

(三)統籌層次低、政策差距大

一是統籌層次低。城鎮職工和城鎮居民醫保統籌層次國家確定的原則為市級(設區市)統籌,而目前全國大多地方為縣級統籌,減弱了社會保險的互助共濟作用的發揮。南平市目前城鎮職工醫保和新農合為縣級統籌,各縣市政策不統一。城鎮居民醫保雖然制度上為市級統籌、政策統一,但政策規定基金出險由縣級財政承擔80%,實際上為縣級統籌。二是城鎮職工醫保在制度設計、待遇水平上與城鎮居民醫保、新農合差距較大。城鎮居民醫保、新農合籌資水平大大低于城鎮職工醫保,保障待遇也低很多。

(四)不同政府機構出現職能交叉

目前全國大多地方城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療的管理分別歸屬勞動保障部門和衛生部門。不同政府機構在基本醫療保障方面呈現出多頭管理、職能交叉的局面,這容易產生政出多門、效率低下等負面效應。職能交叉不利于醫療保障資源的合理配置和保障待遇的提高,是導致保障待遇差距大的主要原因,使公眾對基本醫療保障制度產生困惑和不信任,影響覆蓋面的擴大,造成實現制度框架基本統一的難度加大。

(五)個人賬戶達不到制度設計預想效果

目前城鎮職工醫保實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的制度,個人賬戶雖然能夠為今后積累一部分基金,從而有利于緩解人口老齡化對醫保基金支付的壓力,但其積累功能卻相當有限,個人的醫療衛生服務需求是隨機性的,不可能先積累后消費。而且,醫療保險所依據的基本原則是社會共濟,個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能,由于把一部分基金沉淀下來不能用于當期消費,必然降低現行醫療保險的整體保障能力。再者,目前城鎮職工醫保與居民醫保、新農合三項基本醫療保障制度,只有城鎮職工醫保設立個人賬戶,這對制度之間的銜接,最終實現制度框架的基本統一,設置了障礙。因此,需要對醫療保險個人賬戶制度重新設計。

三、醫療保障體系建設政策建議

通過對當前醫療保障制度建設基本情況的分析,特別是重點分析了目前的差距和存在的問題,提出了基本醫療保障制度近期改革和醫療保障體系建設的政策建議。

(一)整合新農合和居民醫保制度。一是新農合和居民醫保執行統一政策,統一標準、統一管理、基金統籌。尤其是必需降低城鎮居民個人繳費標準,適當提高農村居民個人繳費標準,達到城鎮居民和農村居民個人繳費標準一致,提高城鎮居民參保積極性,確保完成3年內城鎮基本醫療保險參保率達到90%以上的目標任務。二是整合新農合和居民醫保的行政管理部門,由勞動保障部門對城鄉居民的基本醫療保障實行統一管理。

(二)采取有效措施,降低個人負擔比例。一是加快推進公立醫院改革,堅決實行醫、藥分離,提高醫療技術含量;加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系,降低藥品流通成本,下大力氣整治藥品流通環節的不正之風。二是完善基本醫療“三目錄”,國家基本藥物全部納入基本醫療目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物,其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。三是提高政策待遇,調高居民醫保和新農合補償比例。2010年各級財政對居民醫保和新農合的補助標準將由每人每年80元提高到120元,居民醫保基金容量將增加20%左右,新農合基金容量將增加40%左右,屆時補償比例可上調15%~20%,個人負擔將得到一定程度的降低。

(三)提高統籌層次、縮小政策差距。一是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合實行市級(設區市)統籌,全市執行統一政策、統一標準、統一管理、基金統籌。二是提高城鄉居民醫保待遇水平,逐步縮小與城鎮職工醫保政策的差距。隨著社會經濟的不斷發展,財政收入的增加,逐步提高城鄉居民醫保的財政補助標準、個人繳費標準,并相應提高補償比例、基金封頂線。

(四)改革個人賬戶制度。建議逐步改革個人賬戶制度,縮小城鎮職工醫保與新農合和居民醫保政策和待遇水平的差距。一是改革個人賬戶功能。個人賬戶功能從積累防備醫療風險,逐步轉向公共衛生和預防保健的功能為主,用于社區基本醫療、預防保健方面的支出。二是改革個人賬戶劃撥制度。目前個人賬戶資金來源于兩部分:一是職工個人繳納的醫保費全部劃入個人賬戶;二是用人單位繳納的醫保費按30%左右劃入個人賬戶。按目前的制度,城鎮職工醫保個人實際上不但不需繳費,而且用人單位繳費的30%還劃入個人賬戶。建議逐步降低用人單位繳費劃入個人賬戶的比例,職工個人繳費也可考慮參照新農合和居民醫保的政策,按統一的繳費標準繳納,劃入個人賬戶也按統一的金額進行劃撥。

(五)加快醫療保障立法步伐。基本醫療保障領域具有較強的公共產品特性,需要政府力量的強制性介入,但強制性介入并非意味著行政干預,而應采取法制監督為主、必要的行政干預為輔的管理模式。目前醫療保障存在立法的缺位,立法滯后不利于醫療保障制度的健康運行和完善,考慮到醫療保障制度的復雜現狀,可先就已經達成共識的立法精神、制度模式等框架性內容予以立法規定,以后再逐步進行完善。

(作者單位:南平市延平區醫療保險管理中心)