頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳

楊紅燕　苗清波　石玉英

病歷資料

患者，男，48歲，農民，主因“突發頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天”，于2008年6月2日入院。患者1周前無明顯誘因出現右枕部疼痛，繼之出現頭暈，伴視物旋轉，惡心嘔吐數次，未正規治療，3天后進食時突發左側面部感覺異常，口角歪斜，吞咽困難伴飲水嗆咳，伴胸悶、心悸，無意識喪失，無肢體活動障礙，無二便障礙。患者曾在當地就診，行頭顱CT未見明顯異常。按“腦梗死”給予對癥處理，治療5天，未見好轉，仍有吞咽困難，只能靠鼻飼進食。患者為求進一步系統治療來我院，既往體健，無高血壓、糖尿病病史，否認家族遺傳病病史。

體格檢查體溫37℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓140/70mmHg。中年男性，營養中等，發育正常，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，表淺淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，右乳突壓痛明顯，面色潮紅，結膜充血，頸軟，無抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)。神經系統查體：神志清，精神差，言語流利但鼻音較重，右側眼裂變小，雙眼左視時可見水平方向細小眼震，視野檢查無偏盲，左側鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，左側軟腭低垂，雙側咽反射消失，頸軟，無抵抗，四肢肌力肌張力正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射正常，雙側Babinski征(-)，左側面部及左上肢痛覺減退，指鼻試驗及跟膝脛試驗可完成。

入院輔助檢查6月2日行頭顱磁共振報告：雙側小腦半球、腦干、右側枕葉多發腦梗死。6月3日血常規示：白細胞26.0×10⁹/L，中性粒細胞23.6×10⁹/L，淋巴細胞7.1％，紅細胞7.59×10⁹/L，血紅蛋白206 g/L，血小板303×10⁹/L，血沉1mm/小時，出凝血時間各參數正常，血脂血糖、肝功腎功、生化未見異常，二便常規正常。血液流變學檢查：血液黏度顯著增高。心電圖：大致正常。

入院診斷腦梗死。

第一次查房

住院醫師匯報病歷如上，該患有如下特點：①中年男性，無明顯誘因急性起病；②突發頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天；③神經系統查體符合后循環缺血癥狀；④頭顱磁共振示；雙側小腦半球、腦干、右側枕葉多發腦梗死。因而，椎一基底動脈腦梗死(后循環)診斷明確。但患者血常規異常是否與本次發病有關，請上級醫師指導。

主治醫師患者臨床表現為眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，為前庭神經核受損表現；聲音變調、吞咽困難及飲水嗆咳為舌咽、迷走神經、疑核受累；小腦共濟失調且存在交叉感覺障礙及同側頸交感神經麻痹綜合征，可診斷為椎一基底動脈系統腦梗死，責任血管為椎動脈。

應與以下疾病相鑒別。

腦栓塞以青壯年較多見，病前有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史，起病急，癥狀常在數秒鐘或數分鐘達到高峰，表現為偏癱、失語等局灶性神經功能缺損，頭顱CT和MRI有助于明確診斷。本患者無類似病史，可排除。

腦出血多有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發病突然，血壓常明顯升高，出現頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓升高的表現，有偏癱、失語等局灶性神經功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙，頭顱CT可鑒別，本病可排除。

硬膜下血腫或硬膜外血腫多有頭部外傷史，病情進行性加重，出現急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發病較慢，老年人頭痛不重，應注意鑒別。頭顱CT可發現顱骨內板下方局限性梭形或新月形高密度區，骨窗可見顱骨骨折線，腦挫裂傷等。本病可排除。

顱內占位性病變顱內腫瘤或腦膿腫也可急性發作，引起局灶性功能缺損，癥狀類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭顱CT和MRI檢查有助于明確診斷。

副主任醫師主治醫師對該病人分析得較全面、仔細。本病人原發病是否與血液高黏度有關，有待進一步完善檢查，可復查血常規，行頸部血管及腹部臟器彩超、胸片等檢查，必要時可行骨髓穿刺檢查以明確診斷并請血液科會診。

第二次查房

住院醫師患者入院后，給予抗血小板聚集，活血化瘀等中西藥物治療，現頭暈、吞咽困難及飲水嗆咳癥狀均明顯好轉。

遵醫囑復查血常規示：白細胞15.8×10⁹/L，中性粒細胞14.0×10⁹/L，淋巴細胞8.3％，紅細胞6.78×10¹²/L，血紅蛋白173 g/L，血小板301×10⁹/L。行胸片檢查示：支氣管炎。腹部彩超檢查示：肝膽未見異常，脾大。_行髂骨骨穿取骨髓涂片染色報告示；骨髓增生活躍，粒系：紅系=1.53：1，粒系、紅系(中、晚幼比值偏高)增生活躍，讀片見巨核細胞59個。

血液科會診意見結合患者癥狀及輔助檢查，基本可確診為真性紅細胞增多癥。

真性紅細胞增多癥是一種克隆性紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病，患者多為中年或老年，男性多于女性，起病緩慢，可在病變若干年后才出現癥狀，因血容量增多，血液黏稠度增高，導致全身各臟器血流緩慢和組織缺血，當血流顯著緩慢，尤其伴有血小板增多時，可有血栓形成和梗死。

應與以下疾病相鑒別。

相對性紅細胞增多癥是因血漿容量減少、血液濃縮而致紅細胞增多，發生于嚴重脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質功能減退癥等。

繼發性紅細胞增多癥出現于慢性缺氧狀態，例如高山居住，肺氣腫和肺部疾病、肺源性心臟病等；各種腫瘤如肝癌、肺癌、子宮平滑肌瘤等。

應激性紅細胞增多癥由于精神緊張或應用腎上腺素后脾收縮所致。

其他如大量吸煙等也可產生紅細胞增多。

由于患者已并發腦梗死，不適合放血治療，建議長期間歇應用羥基脲，并定期復查血常規。

第三次查房

住院醫師患者癥狀已好轉，無頭暈癥狀，可自行進普食，查體：一般情況可，面色湖紅，結膜無充血，頸軟，無抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)：神經系統查體：神志清，精神差，言語流利仍有鼻音，雙眼無水平及垂直方向眼震，視野檢查無偏盲，雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側軟腭低垂，雙側咽反射存在，左側面部痛覺減退，頸軟，無抵抗，四肢肌力肌張力正常，雙側病理征(-)，指鼻試驗及跟膝脛試驗可完成。

最后診斷

腦梗死，真性紅細胞增多癥。

后記

患者神經系統癥狀繼續好轉，無復發征象。服用羥基脲1.0g/日，連續半個月。出院時血常規：白細胞12.3×10⁹/L，中性粒細胞9.5×10⁹/L，紅細胞6.0×10¹²z/L，血紅蛋白165g/L。出院后繼續口服羥基脲，隨訪康復良好。