以左下腹痛為首發癥狀和發現尿膽原強陽性的早期胃癌１例

程望林　簡艷華

病歷資料

患者，男，48歲，干部。因左下腹陣發性脹痛3天入院。既往有便秘史10年(解大便1次/3～5日，間歇口服果導片等瀉劑輔助排便)。病程中偶有惡心感，無放射痛，無咳嗽、尿頻、嘔吐、發熱，病后一般可忍受，未予任何診治，于2008年11月13日入我科。查體：體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mm Hg。神清，精神尚好，無貧血征，步入病房，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺(－)，腹平軟，上腹壓痛(-)，左下腹壓痛(+-)，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy征(-)，肝區、胰腺區、腎區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音約5次/分，余無異常體征。尿常規結果顯示尿膽原(+++)，尿膽紅素(+-)，大便潛血結果顯示潛血(++)外，其他未見明顯異常。

初步診斷：消化性潰瘍并出血?給予抑酸、止血、營養支持、補液治療。入院后常規電子胃鏡檢查，發現胃角中央有1處小凹陷性潰瘍，周邊水腫充血明顯，直徑0.4 cm×0.3cm，附白苔，質硬。取活檢病理示：胃角腺癌。于11月16日轉入普外科，11月18日在全麻下行根治性胃大部切除術。術中發現：胃小彎前壁腫瘤直徑約2 cm，活動度尚好，壁層腹膜、網膜、小腸、結腸系膜、盆腔未見明顯病變，小腸系膜、盆腔器官、結腸軟、活動度好、肝、膽、脾未見轉移灶。術中診斷：胃小彎前壁癌(早期)。術后予以常規治療并再送檢，術后檢示：腺癌(高分化)，未見淋巴結轉移。于11月30日行腸鏡檢查示：結腸黑病變(輕度)。鞏固治療后出院。

討論

早期胃癌(EGC)，表現為貧血、左上腹痛等。本例是以左下腹陣發性脹痛為首發癥狀的胃癌，從發病到最后確診歷時4天。

確診原因：①雖然患者缺乏胃癌原發灶所致的臨床表現，但能以常見病、多發病作為臨床醫生的診斷思路，一步步追尋原因。②各項臨床檢驗及檢查圍繞已發現的病變開展，當未追究到肝臟方面的病因時，馬上轉至胃腸道途徑。③因上消化道出血較下消化道發病率高，所以做常規胃鏡檢查并活檢到胃癌細胞而確診。該病例突出癥狀是腹痛，尿檢尿膽原(+++)。

筆者認為，尿膽原增多主要是因為：①血液本身就是良好的瀉劑，當胃癌引起多次、少量的出血，血液聚集到結腸遠段刺激排便，而患者十余年的便秘病史導致一時排便困難，共同引起左下腹陣發性脹痛。②胃癌引起的內出血致膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；頑固性便秘阻礙排便，致使腸道對尿膽原回收增加，使尿中尿膽原排出增加；而正常的肝臟代償處理相當多的膽紅素和回收的尿膽原。所以未引起肝功能中膽紅素值異常，而尿常規可見上述異常。