產后出血的治療體會

范立艷

臨床資料

2005年5月～2009年5月搶救產后出血患者31例，其中初產婦26例，經產婦5例；年齡21～38歲；孕周38～42周；經產鉗助產分娩9例，自然分娩5例，剖宮產分娩17例。

方法與結果

31例產后出血病人情況①經陰道分娩14例：1例因失血過多出現遠期并發癥——席漢氏綜合征：1例產后發生陰道壁血腫，伴陰道疼痛而流血不多但失血表現明顯，考慮為闊韌帶血腫，行剖腹探查術；12例經加強宮縮、及時縫合軟產道裂傷、按摩子宮等方法，使出血得到控制。②剖宮產分娩17例：5例經搶救無效，子宮出血不止，為挽救生命，行次全子宮切除術；12例經搶救保留子宮，無任何并發癥。

出血原因宮縮乏力性子宮出血24例，胎盤因素4例，軟產道損傷2例，DIC L例，出血量600～3 000 ml。

典型病例

患者，女，26歲，因孕41周、不規律腹痛1天入院。因胎兒窘迫行側切產鉗術分娩，于胎兒娩出后胎盤隨之娩出，產時出血約300 ml，呈暗紅，色，產后2小時陰道流血呈間斷性，暗紅色不凝，累計出血量1 000ml。產婦于排尿時出現頭暈，出冷汗，隨之神智模糊，血壓測不到，心率160次/分。立即行靜脈切開，靜滴25％葡萄糖100 m1加快輸液，低分子右旋糖酐500 ml靜滴，直腸放置卡孕栓1枚。此期間陰道再次出血約800 ml，暗紅色不凝血，子宮輪廓清，質軟，收縮差。因備血未取回，輸白蛋白100 ml，同時給予多巴胺和阿拉明調節血壓，給5％碳酸氫鈉糾正酸中毒。此期間血壓70/50～55/35 mHg。請上級醫院會診協助搶救，急檢相關化驗，同時向家屬交代，因胎盤早剝導致DIC，必要時行子宮切除術。因陰道流血持續不斷，行宮腔紗布填塞，持續靜滴縮宮素，但陰道流血仍呈間斷性鮮紅色不凝血。加壓輸血，靜滴纖維蛋白原1 g及止血藥后，出血量明顯減少。產后6小時累計出血約2 200 m1，經全力搶救血壓上升至95/70 mmHg，心率140次/分，產婦神志清醒，有肉眼血尿80 m1。給予強心利尿治療后，心率減慢，血壓穩定在100/70 m Hg，心率90～100次/分，尿液增多轉為淡黃色。12小時后，在靜滴縮宮素下取出宮腔紗布，觀察陰道流血暗紅色少許，無血凝塊。此后繼續對癥治療，產婦狀態好，最終痊愈出院。

對經陰道分娩的產婦，應注意產后2小時子宮復舊和陰道流血的觀察，特別是由于產后膀胱肌麻痹導致排尿困難，膀胱過度充盈影響子宮收縮導致產后出血。有時產婦訴已排尿，但尿量很少僅幾滴，所以要注意尿量的多少，必要時導尿。

討論

注意事項：①高危因素識別：子宮張力過大，如雙胎妊娠，羊水過多，巨大兒；影響子宮收縮的因素，如多產，長時間靜滴縮宮素引產，產程延長或停滯，感染等；子宮病變，如子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性；胎盤異常，如前置胎盤、胎盤粘連或植入、胎盤早剝；妊娠合并癥，如妊娠期高血壓、貧血等。②明確出血部位及原因：宮縮乏力性出血為間斷性，出血量隨宮縮變化有所增減，表現為胎盤娩出后陰道流血較多，軟產道損傷出血多為持續性，與宮縮無關，血色鮮紅，表現為胎兒娩出后立即發生陰道流血；凝血功能障礙性出血呈持續性，早期可有凝固血或血不凝；胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血色鮮紅，應考慮為胎盤因素。

經陰道分娩者，針對子宮收縮乏力：①導尿排空膀胱后按摩子宮，方法是一手在恥骨聯合上方將子宮托起高于盆腔，另一手握牢宮底且有節奏地按摩，直至子宮變硬，輪廓清晰，出血量減少為止，切忌暴力連續揉壓子宮。②給宮縮劑：一般用縮宮素20～40 U+生理鹽水500～1 000 ml，40～120滴/分，注藥后，1分鐘起效，作用可持續30分鐘。③卡孕栓肛門給藥或米索前列醇200～600 u g舌下含服，陰道或肛門給藥。④紗布墊宮腔填塞壓迫止血或采用球囊壓迫法，尤其適用于子宮下段出血。

在處理過程中，易被忽視的問題是正常分娩后，膀胱是否充盈，陰道助產是否有軟產道損傷，最常見的是宮頸裂傷，陰道壁血腫，有時可伴有闊韌帶血腫，后者常為隱性出血，若產后不注意觀察，患者很快進入休克狀態，延誤治療。

由于胎盤滯留或粘連導致產后出血，應及時人工剝離胎盤，或在胎兒前肩娩出后即注射縮宮素，但當胎盤與周圍組織界限不清時，應注意是否有胎盤植入可能，切忌強行剝離，需進一步檢查后再做處理。

對于剖宮產術中出血，除直視下按摩子宮，給宮縮劑，采用溫鹽水紗墊熱敷子宮。對于胎盤低置導致子宮下段收縮不良，有活動性出血，可用可吸收線8字縫合。

此外，確定宮腔內無胎盤、胎膜組織殘留時，應及時縫合子宮切緣，若長時間不縫合，會影響子宮血液循環及給藥效查，縫合不宜過密。