抗菌藥物的分級使用及分級管理

許恒忠

抗菌藥物分級原則

非限制使用經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物(如口服除第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類之外的抗菌藥物及靜脈用的青霉素類)，醫師可依據患者的不同情況選用。

限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性(如第二、三代頭孢菌素和第三、四代氟喹諾酮類)，不宜作為非限制藥物使用。

特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物；價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用(如第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、多肽類等)。

抗菌藥物分級使用管理

非限制使用、限制使用及特殊使用抗菌藥物的選用一般對輕度與局部感染患者，應首選非限制使用的抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

醫師的處方權限臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據。經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

緊急情況下抗菌藥的應用緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

抗菌藥的輪換使用根據致病菌種類及細菌耐藥情況，有計劃地對同類或同代藥物輪換使用。

限制使用或特殊使用抗菌藥物的直接使用感染病情嚴重者：①菌血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)等合并癥；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及其他重癥感染；⑦有混合感染可能。

免疫功能低下患者發生感染時：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×10⁹/L或中性粒細胞<0.5×10⁹/L：⑤脾切除后不明原因的發熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。