阿司匹林規范使用５例分析

本刊編輯部

例1：急性心肌梗死

患者，54歲，男性，因心前區疼痛伴瀕死感1小時，含服硝酸甘油無效后來醫院就診。經檢查，患者血壓130/80 mm Hg，心率96次/分，心電圖示sT段抬高和病理性Q波。患者既往病史為心絞痛、高脂血癥6年，吸煙史20余年，長期服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和他汀類藥物。

診斷急性心肌梗死、高血壓、高脂血癥。

治療方案擬轉診有條件的醫院急診冠脈造影，根據情況決定是否做經皮冠狀動脈介入(PCI)治療。第一時間給予的口服藥物為需嚼服的阿司匹林腸溶片300mg。

美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)推薦冠心病患者應用阿司匹林的指南為：

穩定性心絞痛：盡早給予阿司匹林75～162 mg/日，并長期維持應用。有禁忌證者除外。

不穩定性心絞痛：①非sT段抬高心梗：對無支架者，應盡早給予阿司匹林75～162 mg/日；對有支架者，初次給阿司匹林162～325 mg/日，之后長期維持75～162 mg/日。②ST段抬高心梗：對無支架者，急性期盡早給予阿司匹林162～325 mg，并至少服用14天氯吡格雷，75 mg/日；對有支架者，初始應給予阿司匹林162～325mg/日，并按此劑量連續服用1～6個月，然后按75～162 mg/日的劑量長期維持。若患者有出血傾向，可于急性期按75～162mg/日的劑量使用。

例2：腦梗死

患者，62歲，男性，于早晨起床時發生言語含糊，自覺右側肢體麻木、乏力，需扶行，3小時后入院就診。

患者既往無心臟病、糖尿病史，但有短暫性腦缺血發作(TIA)病史，高脂血癥、高血壓病史10余年。服用鈣離子拮抗劑治療，血壓控制在135/85mm Hg左右。急診CT示：腦梗死。

診斷急性腦梗死。

治療方案第一時間給予的口服藥物為需嚼服的阿司匹林腸溶片300mg。

2007 ACC/AHA推薦缺血性卒中患者在急性期應用阿司匹林的指南為：推薦絕大多數缺血性卒中患者在發病24～48小時口服阿司匹林，進行抗血小板治療。初始劑量為325 mg。

2008 ACC/A姒推薦缺血性卒中/TIA患者應用阿司匹林二級預防指南為：單獨使用阿司匹林或與緩釋劑型雙嘧達莫聯合治療，或單獨使用氯吡格雷，都可以作為初始抗血小板治療手段。阿司匹林的初始劑量為50～325 mg/日。

例3：高血壓

患者，女，68歲，患高血壓20余年，現聯合使用ACEI+CCB降壓藥，血壓維持在135/85 mm Hg左右。有LDL-C升高史，現服用他汀行降脂治療。血糖正常，無吸煙史。

著名的HOT研究顯示，阿司匹林使高血壓心肌梗死風險降低36％。因此，增加口服阿司匹林為100 mg/日。

歐洲高血壓學會(ESH)指出，>50歲的無心血管疾病的高血壓患者，如肌酐中度增高或心血管風險增加，應使用小劑量阿司匹林。

美國高血壓預防、檢測、評估及治療聯合委員會第七次(美國JNC7)報告說，血壓控制良好的高血壓患者應考慮使用阿司匹林。

我國專家早在2005年即取得以下共識：血壓控制穩定，<150/90mmHg，但合并一項其他高危因素的高血壓患者應使用阿司匹林。

高血壓人群使用阿司匹林的簡易評估標準為：≥50歲無禁忌證的高血壓患者；<50歲伴其他危險因素、無禁忌證的高血壓患者。

例4：糖尿病

患者，男，46歲，患2型糖尿病2年，伴非增生性視網膜病變，服二甲雙胍類降糖藥，平時注意控制飲食，空腹血糖6 mmol/L，Hbhlc 7％。現口服阿司匹林100mg/日。

著名的美國內科醫師健康研究(PHS)的亞組分析表明，阿司匹林能使糖尿病男性首次心肌梗死風險下降61％。美國女性健康研究(WHS)的亞組分析表明，阿司匹林可使糖尿病女性缺血性卒中風險降低58％。

2008美國糖尿病協會(ADA)關于糖尿病患者一級預防心腦血管事件的指南推薦：

·推薦>40歲的糖尿病患者使用阿司匹林。

·推薦30—40歲糖尿病合并任一危險因素的患者使用阿司匹林。

·如無禁忌證，絕大部分<30歲的糖尿病患者應使用阿司匹林。

例5：代謝綜合征

患者，55歲，腹型肥胖女性，BMI=29，同時患有高脂血癥和高血壓，LDL-C 3.4 mmol/L，血壓現控制在135/85 mm Hg。患者平時比較注意控制飲食，并且堅持進行降壓和降脂治療。

予口服阿司匹林100mg/日。

WHS研究的亞組分析表明，阿司匹林可使肥胖、高血脂和高血壓女性的缺血性卒中風險分別下降15％、32％和27％。

美國膽固醇教育計劃的成人治療指南Ⅲ(ATPⅢ)：推薦代謝綜合征患者應用阿司匹林，以預防血栓性事件。