提高患者依從性，實現降壓達標

沈潞華

依從性差的原因

患者自身因素患者性別、年齡、病程及確診年限、血壓監測情況、疾病知識掌握情況、對停藥危害的認知程度等，均可顯著影響患者的依從性。女性患者、對相關并發癥的威脅認識較深、對自身疾病重視程度高、疾病知識豐富的患者依從性較高；與此相反，則依從性低。

藥物療效及不良反應的差異①低血壓：各種降壓藥物應用不當，均可以出現低血壓及相應癥狀，必須及時處理，結合患者的情況調整藥物劑量及種類，以免影響降壓治療的進行。鈣離子拮抗劑(CCB)低血壓反應較輕微，尤其是長效CCB、α受體阻滯劑易發生體位性低血壓；尤其是老年患者及首次用藥的時候，故服藥以后應取平臥位。②咳嗽：ACEI還可使緩激肽的降解減少而有擴血管的作用，但也可導致咳嗽，在個別患者甚至是不可耐受的，將嚴重影響患者的生活質量。⑧其他不良反應：應用利尿劑和β受體阻滯劑的患者還可以出現高尿酸血癥、糖脂代謝的異常，利尿劑還可引起低鉀血癥而致心律失常。另外一些降壓藥物尚可引起疲乏、水腫、心率及節律的變化、抑郁和勃起功能障礙等不良反應，這些均會影響患者的依從性。

藥物采用的劑型差異①普通劑型患者依從性低，以CCB為例，普通劑型吸收快、起效快，可因血壓驟降而反射性引起交感興奮，進而帶來心率加快等一系列的不良事件，因此患者依從性較差。②緩釋劑型依從性仍不理想，采用緩釋劑型的藥物如硝苯地平緩釋片等雖然作用較普通劑型長，但仍然未能達到24小時的作用時間，有些還需要2次/日的服藥，因此仍可使血壓產生波動。③控釋劑型依從性較好，采用控釋技術的長效CCB，如硝苯地平控釋片不僅保證了藥物足夠的作用時間，而且保證藥物時刻平穩地釋放，不會因藥物作用而產生血壓的波動。臨床試驗結果顯示，應用控釋劑型時，患者的依從性較高。

降壓療效各異①降壓幅度影響患者依從性：若降壓藥物的降壓幅度較低，則降壓效果很難令人滿意。②達標率的高低影響患者依從性：在單藥或聯合應用時的達標率是衡量藥物療效的一項重要指標。達標率高，療效值得依賴，則患者依從性必然較高；而達標率低，甚至有些組合(如ACEI和ARB的聯合)還會使副作用增加，這些都可能導致患者依從性的下降甚至導致患者的自我停藥或換藥。③降壓平穩性影響患者依從性：對晨峰控制能力較差，血壓波動大，均易發生心血管事件，依從性也必然下降。

全面提高依從性

以患者教育為基礎加強對患者的教育，廣泛深入地宣傳高血壓病及其治療的相關知識，使患者充分了解到遵從醫囑、規律服藥對疾病治療的重大意義。值得一提的是“中國降壓達標工程”——這項由德國拜耳公司旗下的品牌降壓藥物拜新同(硝苯地平控釋片)聯合中國高血壓聯盟、中華醫學會共同推出的公益活動，通過醫生和患者對家庭血壓的共同關注，在幫助高血壓患者提高對疾病的認識、促進對患者血壓的有效管理方面做出了一個良好的表率，較好地提高了患者的依從性。

降壓療效確切確切的降壓療效是提高患者依從性的根本。薈萃分析證實，CCB是常用降壓藥物中降壓療效最佳的一類。而不同的CCB在降壓療效方面的差異，同樣影響著患者依從性的高低。硝苯地平控釋片降壓幅度最大，達標率最高。在另外一項ADVANCE-Combi試驗中，比較了硝苯地平控釋片(20～40mg/日)和氨氯地平(2.5～5mg/日)分別與ARB聯合應用16周療效差異，硝苯地平控釋片無論在收縮壓、舒張壓以及整體達標率上都顯著優于氨氯地平，顯示了更好的聯合治療優勢。見圖1。

必須平穩降壓硝苯地平控釋片對血壓晨峰的控制能力顯著優于氨氯地平。雖然具體的血壓數據在收縮壓和舒張壓僅相差2 mmHg和1mHg，但是過去大規模的臨床試驗薈萃分析顯示，收縮壓平均下降2mm Hg，缺血性心臟病的死亡率可降低7％，更可降低卒中死亡率10％!更為平穩的療效，顯然意味著更高的依從性。

不良反應越少，依從性越高研究顯示，常用的長效CCB中，硝苯地平控釋片采用的獨特控釋技術使藥物平穩的釋放，從而減少了反射性交感神經興奮性，因此心悸、心率增快等不良反應也較少，不影響患者治療期間的生活質量，能有較好的依從性。

在一項對比硝苯地平控釋片30mg/日和氨氯地平5 mg/日24周的臨床試驗中，從精神健康、心理健康以及自覺健康等幾個方面進行評估，硝苯地平控釋片都顯著優于氨氯地平。顯然，選擇硝苯地平控釋片可帶來更好的依從性。