舒芬太尼復合氯諾昔康在老年人胸部手術后靜脈自控鎮痛的應用

葉秀清　王　忱　劉永前　楊龍慧

【摘要】 目的 觀察舒芬太尼復合氯諾昔康在老年人胸部手術后靜脈自控鎮痛的應用效果。方法 60例老年人普胸手術后行靜脈自控鎮痛，隨機分為兩組：A組(舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA)。B組(舒芬太尼0.5 μg/ml聯合氯諾昔康0.32 mg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA)。觀察術后4、8、16、24、48 h的鎮痛效果、鎮靜評分及不良反應。結果 兩組鎮痛效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。鎮靜效果：A組鎮靜較強，與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。不良反應：兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率無統計學意義(P>0.05)，兩組均無呼吸抑制及胃出血發生。結論 老年人普胸手術后行舒芬太尼復合氯諾昔康靜脈自控鎮痛效果好，不良反應少。

【關鍵詞】舒芬太尼；氯諾昔康；老年；術后鎮痛

Application of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia after thoraces surgery

YE Xiu-qing，WANG Chen，LIU Yong-qian，et al. Department of Anesthesiology，Second Hospital，Xiamen，Fujian 361021，China

【Abstract】 Objective To observe the effects of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia (PCIA) after thoraces surgery.Methods Sixty elderly patients scheduled for the thoraces sugery were divided randomly into two groups:sufentanil 1ug/ml in A group(n=30) and sufentanil 0.5 μg/ml plus lornoxicam 0.32 mg/ml in B group (n=30).Each drug was diluted to 100 ml and infused by an pump at a rate of 2 ml/h.The sedative scores，visual analogue scales，and side effects were recorded at 4，8，16，24，48 hour after operation.Results There were no significant differences in the potency of analgesia between the two groups.The sedative scores of group A was more obviously than group B.The incidence rate of the side effects was same in group A and B，such as nausea，vomiting，swirl，and itch of skin.There were no respiratory depression and gastrorrhagia in the two goups.Conclusion PCIA with sufentanil combined with lornoxicam was safe and effective for the elderly patients after thoraces surgery.

【Key words】Sufentanyl;Lornoxicam;Elderly;Postoperative analgesia

探討阿片類麻醉性鎮痛藥舒芬太尼與非甾體類抗炎鎮痛藥氯諾昔康復合用于老年人胸部手術后鎮痛，以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2007年10月擇期全麻下行前或后外側切口的普胸外科手術的老年人60例，男40例，女20例；年齡61~85歲，平均(69.8±6.3)歲；體質量38~70kg,ASA Ⅰ~Ⅲ級。術前所有患者均了解和熟悉PCA的使用和視覺模擬評分法(VAS,0~10分,0分為無痛，10分為劇痛)。排除標準：濫用或經常服用止痛藥物；有精神病或老年癡呆病史；對阿片類藥過敏；有阻塞性肺病；有哮喘病史；有出凝血功能異常者；有消化道潰瘍史。符合上述標準之一者排除于本研究之外。將入選患者隨機分為A組和B組，兩組患者在年齡、性別、體質量、ASA分級、手術時間、麻醉用藥量等，差異無統計學意義。

1.2 方法 A組：舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA；B組：舒芬太尼0.5 μg/ml聯合氯諾昔康0.32 mg/ml加入0.9生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA。術后靜脈自控鎮痛使用一次性自動控制泵(100 ml)，以藥物的毫升數來設置各項參數。①負荷量：2 ml；②PCIA總劑量：100 ml；③背景輸入速度：2 ml/h；④自控鎮痛劑量：0.5 ml/次；⑤鎖定時間：15 min；⑥鎮痛時間為24~48 h。分別記錄術后4、8、16、24、48 h的鎮痛、鎮靜效果及不良反應。

1.2.1 療效評價 1)鎮痛評分標準采用視覺模擬評分法(VAS)：VAS 0~3分，術后靜臥時無痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴有輕痛；VAS 4~6分，術后靜臥時感微痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴疼痛加重；VAS >7分，術后靜臥時持續疼痛，活動、咳嗽或深呼吸時疼痛難忍，需改變給藥條件或鎮痛方法。2)鎮靜評分標準(SS)為：0分：無鎮靜，患者覺醒；1分：輕度鎮靜，偶爾瞌睡，易于喚醒；2分：中度，經常瞌睡，易于喚醒；3分：重度鎮靜，瞌睡，難于喚醒。

1.2.2 不良反應 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留 、呼吸抑制、消化道出血等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鎮痛效果：A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

不良反應：兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率無統計學意義(P>0.05)，見表3。兩組均無呼吸抑制、胃腸出血等嚴重并發癥發生。

3 討論

普胸外科手術創傷大，由于切口受呼吸運動的影響，術后疼痛劇烈且持續時間長，疼痛可影響患者咳嗽、排痰，容易引起肺不張、感染等并發癥。術后疼痛刺激可以引起交感神經興奮和體內的內源性遞質及活性物質的釋放，導致心動過速、心臟做功和氧耗增加，使心肌缺血和梗死的機會增多［1,2］，良好的鎮痛可以抑制術后產生的應激反應［3］。因此，術后鎮痛對普胸外科患者降低術后并發癥尤為重要［4］。普胸外科術后鎮痛方法很多，包括連續硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛、肋間神經阻滯或冷凍、椎旁阻滯、胸膜間阻滯等，相比之下，持續靜脈鎮痛應用較為廣泛。老年患者由于全身臟器功能的生理性減退，對鎮痛藥物的敏感性增加，呼吸、循環抑制的發生率也高得多，這就要求術后鎮痛即要有足夠的鎮痛強度，同時又不致引起明顯的呼吸、循環抑制。良好的術后鎮痛可以降低老年患者的并發癥和死亡率，促進患者術后恢復，增加患者的滿意度。

阿片類麻醉性鎮痛藥是治療術后疼痛的最有效藥物，但因其特有的不良反應限制了它在術后的廣泛應用，同時也影響著術后使用該類藥物緩解疼痛時患者的恢復質量，因此常與非阿片類鎮痛藥物復合，以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應，提高術后鎮痛的質量，加速患者術后恢復。非甾體類抗炎鎮痛藥的鎮痛機制為通過抑制環氧化酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，前列環素和血栓素A2而產生抗炎、解熱，鎮痛作用［5-7］。舒芬太尼為芬太尼衍生物，是目前臨床鎮痛效果最強的麻醉性鎮痛藥物，與u受體的親和力高，為芬太尼的7~10倍，鎮痛持續時間為芬太尼的2倍，臨床效果為5~10倍［8］。舒芬太尼只作用于u1受體，其呼吸抑制作用弱于芬太尼［9］。因此其PCIA較嗎啡和芬太尼安全性更高。氯諾昔康是一種新的非甾體抗炎鎮痛藥，其鎮痛機制除具有一般非甾體抗炎藥抑制前列腺素合成的作用外，還同時激活內源性嗎啡的釋放，從面增強鎮痛效應［10］。但是，氯諾昔康鎮痛作用也有“封頂效應”［11］，單獨使用往往不能充分緩解大手術后早期的疼痛，在治療劇烈疼痛時常須與阿片類鎮痛藥聯合應用，并可使術后阿片類藥物用量減少20%~50%［12］，減少不良反應，增強鎮痛效果。

本研究中老年人胸科手術后靜脈持續鎮痛，舒芬太尼與氯諾昔康聯合應用，減少了舒芬太尼的用量，鎮痛效果滿意，不良反應少，提高了鎮痛質量及安全性，促進老年人胸科手術后的恢復。

參考文獻

［1］ Craig DB.Postoperative recovery of pulmonary function.Anesth Analg,1981,60:46-52.

［2］ Russell GB,Graybeal JM.Hypoxemic episodes of patients in a postanest hesia care unit.Chest,1993,104:899-903.

［3］ 肖旺頻，方芬，周禮湘.開胸食管癌手術后病人自控硬膜外鎮痛對內分泌和呼吸功能的影響.中華麻醉學雜志，1999，19：273-275.

［4］ Wamer Do.Dreventing postoperative pulmonary complications.Anesthesiology,2000,92:1467-1472.

［5］ Power I,Barratt S.Analgesic agents for the postoperative period:nonopioids.Surg Clin North Am,1999,79:275-295.

［6］ Tong D,Chung F.Postoperative pain control in ambulatory surgery.Surg Clin North Am,1999,79:401-403.

［7］ Lipsky LP,Abramson SB,Crofford L,et al.The classification of cyclooxygenase inhibitors.J Rheumatol,1998,25:2298-2303.

［8］ Prakanrattana U,Sukompong S.Comparison of sufentanil and fentanyl for surgical repair of congenital cardiac defects.J Med Asso Thai,2002,85:807-814.

［9］ Bailey PL,Streisand JB,East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil.Anesth Analg,1990,70:8-15.

［10］ Kullich W，Klein G.Influence of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam iv on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and edlorphin.Aktuel Rheumatol,1992,17:128-132.

［11］ 劉肖平.非甾體抗炎藥與術后多模式互補鎮痛.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1996，17：194.

［12］ Catella-Lawson F,Reilly Mp,Kapoor SC，et al.Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin.N Engl J Med,2001,345:1809-1817.