社區衛生服務改革對某社區居民衛生資源利用率的影響

李明媚

盛橋社區衛生服務中心近2年來，以“努力降低社區衛生服務中心的收費，規范社區衛生服務功能，加強社區衛生服務管理，提高診療水平”^[1]，及“讓人人享有基本衛生保健服務”^[2]為目標，在月浦鎮政府、寶山區衛生局的大力支持下，通過系列衛生改革，探索社區衛生服務組織和管理模式，充分發揮社區衛生“六位一體”的綜合服務功能，凸現社區衛生服務的公益性，在為社區居民提供綜合、連續、價廉、便捷的社區衛生服務方面作了有益探索。お

1 基本情況

盛橋社區地處寶山區北翼，區域總面積13.6 km²，社區屬城鄉結合部，現有4個居委會、8個行政村。本社區居住人口35 987人，其中本市戶籍人口14 421人、外來人口21 566人。盛橋社區衛生服務中心是一所月浦鎮屬醫療衛生機構，現有職工62名，其中衛生技術人員52名，床位20張，下設4個村級社區衛生服務站，有鄉村醫生11名。お

2 改革措施

2.1 收支兩條線改革及門診診療費減免

在鎮政府、區衛生局的統一部署下，我中心于2007年5月開始實行收支兩條線和全面預算管理，中心醫療、藥品等全部收入全額上繳鎮財政專戶，全部支出納入鎮財政部門預算管理。同時對來中心就診的病人減免了每人7元的門診診療費。收支兩條線改革及門診診療費的減免，有效的緩解了當地郊區居民看病難、看病貴矛盾，減輕了居民的就醫負擔，體現了社區衛生服務的公共、公益性質，達到了改革目的，深受社區居民的好評。

2.2 績效分配方案改革

在實施收支兩條線改革的同時，調整內部分配方案，切斷了社區衛生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯系，制定了分配向關鍵崗位和全科團隊傾斜的分配政策，將工作質量、社區居民滿意度、公共衛生服務項目達標率、 支出成本控制率納入了考核內容。把六位一體的服務任務進行量化并落實到隊員，根據綜合考核結果決定個人績效收入。引導社區衛生工作人員主動投身社區衛生服務，區衛生局成立了社區衛生服務事務中心，負責落實對社區服務的質量評估考核和質量控制。

2.3 實施基本藥品零差率

2008年7月，寶山區在全區17所社區衛生服務中心及下屬所有公立醫療服務機構實施基本藥品零差率管理，社區衛生服務中心定期向社區衛生事務中心提出藥品采購需求，事務中心定期組織專家小組進行藥品遴選，集中采購和配送。我中心有148種常用藥按進價收費。實施基本藥品零差率收費后，鎮財政根據中心收支兩條線管理要求予以經費保障。基本藥品零差率的實施，進一步規范了藥品流通秩序，保障了群眾用藥安全，有效緩解居民看病難、看病貴問題。

2.4 戶籍制管理模式

建立了促進醫療服務下沉社區機制，除了全科診室、站點及上門服務，全面實行團隊服務責任制，在鎮村一體化管理基礎上，建立了由全科醫師、社區護士和鄉村醫生組成的適應農村特點的全科服務團隊。實行劃片到人的網格式管理模式，包括11名鄉村醫生在內的44名醫務人員參與了戶籍制服務，平均每人分管100多戶社區家庭，為居民提供綜合性、個性化健康促進服務。不斷豐富社區衛生服務內容，簽定家庭健康保健合同，建立活化居民健康檔案，開展家庭病床、戶籍制保健、社區護理、熱線咨詢、健康教育、康復指導等服務。為了推行戶籍制服務，中心把2008年定為社區衛生服務年，制定了系列對戶籍制醫務人員的激勵機制。

2.5 優醫組團運行模式

為建立穩定的社區衛生隊伍，積極探索區域醫療資源縱向整合，建立功能明確、分工合理的醫院協作關系。寶山衛生局成立了社區衛生服務集團理事會。我中心同上海市交通大學附屬第三人民醫院、中冶醫院、羅店醫院及6家社區衛生服務中心組成了“寶山區三院社區衛生服務集團”，同曙光醫院、寶山醫院等單位組成了“寶山區曙光醫院中醫社區衛生服務集團”。逐步形成“小病在社區，大病上醫院，康復回社區”的服務模式。規定二級、三級醫院醫務人員晉升中、高級職稱前必須到社區服務6個月，社區全科醫師定期免費到上級醫院培訓、進修，集團每年安排1名常駐首席醫師到社區衛生服務中心，承擔首診、會診、帶教、質量管理、及雙向轉診協調等工作，為社區輸送人才和技術資源，確保社區衛生服務能為社區居民提供安全、經濟、適宜、合理、便捷的基本醫療服務，完善社區基本醫療服務網底。集團運行模式實現了優勢互補，資源共享，既滿足了社區群眾不同層次的醫療需求，同時促進了中心醫療質量的提高。お

3 對居民衛生資源利用率的影響

3.1 就診比例

從區域內不同級別醫院的門診和就診比例可以看出，通過衛生服務改革，社區衛生服務的門診總量和就診比例的增長明顯高于二、三級醫院（表1）。お

3.2 患病就診率

通過衛生服務改革，2008年每萬人口就診率略有下降，但每萬人口人均門診費用和每萬人口醫藥費都明顯下降。お

3.3 社區醫療服務利用形式

社區衛生服務在門診量大幅度提高的情況下，同時拓展了其他服務項目，且這些工作量在2006年的基礎上有明顯增加。お

4 討論

通過收支兩條線、減免門診診療費、基本用藥零差率等政策的引導,社區推廣戶籍制醫生、優醫組團、雙向轉診等服務模式，居民越來越愿意接受和利用方便、價廉、有效、安全的社區衛生服務，使常見病和診斷明確的慢性病人，下沉到社區醫療機構，使居民優先利用社區衛生服務，提高了衛生資源配置效率。

全區居民在社區衛生服務中心、二級醫療機構、三級醫療機構就診率比例發生明顯變化。3年內社區就診率從39.89%升至60.11%，社區衛生資源得到了充分利用，緩解了二、三級醫療機構的就診負擔，有效減輕了社區居民看病難、看病貴，使衛生資源利用更加趨于合理。衛生工作的根本任務是為人民健康服務，必須把維護人民利益放在第一位，必須堅持公益性質。要做到這一點，必須深化醫藥衛生體制改革，改變不符合公益性要求的“創收”機制，加大政府投入，嚴格政府衛生監管，強化宗旨和職業道德教育，把廣大衛生人員的積極性引導到增加和改善醫療衛生服務上來^[4]。收支兩條線管理，有利于社區衛生服務中心祛除趨利性，彰顯公益性。

績效改革，改革中心內部收入分配制度，鼓勵多勞多得、優勞優得，不與醫療收入掛鉤，控制醫院工資總額。切斷社區衛生人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯系，切斷醫療機構的趨利性，使得醫務人員全身心投入到醫療衛生服務中。

隨著近幾年上海市社區衛生服務工作蓬勃發展及鎮村一體化改革，上海郊區已經建立了比較完善的社區衛生服務體系，醫療服務機構設置、設施及醫療設備配置基本能夠滿足郊區居民就診需求，社區衛生服務人員的資質、技術正在逐步接近標準要求，服務功能不斷完善，服務質量不斷提高，社區衛生服務網絡不斷健全。隨著社會的進步和經濟的發展，人民的生活水平不斷提高，人們對醫療衛生保健服務的要求也越來越高，這就要求重新整合衛生資源，更加有效地利用社區衛生資源，在衛生行政主管部門的領導下對人才資源、技術資源、設備資源、品牌資源進行共享、整合,實現大而強、中而干、小而近的分層次的有序的醫療衛生服務體系。お

5 參考文獻

［1］韓正. 社區衛生服務老百姓說好才算好[OL]. http://cpc.people.com.cn/ BIG5/64093/64102/64396/5052138.html.

［2］胡錦濤在黨的十七大上的報告[OL]. http://news.sina.com.cn/c/2007-10-24/ 205814157282.shtml.

［3］全國中醫藥特色社區衛生服務示范區建設標準[s].

［4］高強.著力解決群眾看病難、看病貴問題[OL].http://www.cmda.gov.cn/zhinengbumen/xinxibu/bumendongtai/2009-03-11/5454/html.

(收稿日期：2009-04-02)