急性重度有機磷農藥中毒１８例搶救治療體會

崔金榮

【摘要】 目的 探討急性重度有機磷農藥中毒(AOPP)的特點、救治措施。方法 回顧分析18例重度AOPP患者臨床表現及搶救經過。結果 治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。結論 重度AOPP臨床表現復雜、病情變化大、個體差異大，應密切觀察及時調整治療方案。【關鍵詞】有機磷農藥；中毒；治療

有機磷農藥是目前廣泛使用的殺蟲劑，常用的有3911、1059、敵敵畏、敵百蟲、樂果等。本院為基層醫院，面向農村，有機磷農藥中毒患者較多，2006年1月至2007年1月我院共收治重度有機磷中毒患者18例，現將其臨床特點及救治措施分析總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例中男10例，女8例，最大年齡48歲，最小16歲，中毒藥物有敵百蟲1例，敵敵畏3例，樂果14例，均為口服中毒，服毒量100~500 ml；服毒到入院時間為30 min~8 h。診斷按文獻^[1]標準。均有呼吸困難、肺水腫等表現，膽堿酯酶活性均<30%，意識清楚16例，昏迷、呼吸不規則2例。

1.2 一般治療 口服中毒患者中毒程度較重，臨床表現復雜，變化較快，一經入院確診必須及時進行搶救，根據不同情況，綜合治療

1.2.1 洗胃 凡口服有機磷農藥中毒者，不論時間長短、病情輕重、有無并發癥均應洗胃，而且越早、越徹底預后越好。一般服毒后6 h洗胃最有效。但不能受6 h生理排空的限制，即使超過24 h仍要洗胃。洗胃液要求用溫水，溫度以接近體溫為宜，可選擇2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒者忌用)或l：5000高錳酸鉀溶液。如農藥種類不明，最好用生理鹽水或清水。一般采取左側臥位，頭略低于腰腹部，并按摩胃區，以免“盲區”不易洗凈。

1.2.2 導瀉 洗胃后宜用鹽類瀉劑如胃管注入25%硫酸鈉或50%硫酸鎂60 ml，以導瀉而排除腸中毒物。或用甘露醇溶液導瀉，甘露醇作用強，口服安全方便，快捷，它屬容積性溶劑，口服后不被腸道吸收，易于患者接受，又無鎂的中樞神經抑制之憂，對昏迷者還可用肥皂水灌腸促使毒物排出

1.2.3 血液凈化治療 一是血液置換，放出中毒者含有毒物的血液，輸入健康供血者的血液作置換以排出已吸收毒物。放出中毒者200~400 ml血液后，輸入400~600 ml新鮮血，分次進行。二是血液透析，適用于水溶性、不與蛋白質結合、在體內分布比較均勻的毒物中毒，毒物可經透析液排出體外。適用于臨床癥狀重，一般治療無效和已發生嚴重并發癥的患者。

1.2.4 抗膽堿藥物的應用 主要應用阿托品，應盡早、足量(達阿托品化)，反復持續用藥，同時防止阿托品中毒及反跳。 靜脈注射阿托品的用量一般根據中毒程度及個體差異而定，開始時可根據病情輕重選用2~5 mg靜脈注射作為試探劑量，觀察5~10 min。如果面色蒼白、瞳孔縮小等體征毫無變化跡象，則宜迅速增加劑量。重度有機磷中毒首次劑量5~15 mg靜脈推注，每隔10~30 min應用一次。達到阿托品化后逐步減為2~5 mg，每1~2 h 1次，患者清醒后不能急于減量，還要維持3~7 d或更長。好轉后減量改肌注，最后改口服鞏固治療。

1.2.5 肟類復能劑的應用 肟類復能劑能使被抑制的膽堿酯酶復活，消除或減輕煙堿樣癥狀。應及早足量重復應用。氯磷定(PAM-CL)水溶性大，有效成分含量高，毒副作用小，為首選^[2]。可肌肉或靜脈給藥。0.5~1.0 g/次，視病情4~6 h可重復用藥。亦可用碘解磷定，但因其水溶性低、不穩定，應少用。輕度中毒者可單獨給予阿托品;中度或重度中毒者,需要阿托品及膽堿酯酶復能劑(如氯磷定、解磷定)兩者并用。合并使用時,有協同作用,劑量應適當減少。敵敵畏、樂果等中毒時,使用膽堿酯酶復能劑的效果較差,治療應以阿托品為主。

2 結果

治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。

3 討論

由于重視和避免病情反復，采取徹底洗胃和早期適量使用阿托品等特效解毒劑，搶救水平較過去有明顯提高，據筆者搶救的情況，救治服量樂果100 ml以內有較大把握，超過200 ml不易成功。當然這也與服藥至搶救時間長短有關，下面從治療上談幾點體會。

3.1 正確的認識“阿托品化”，“阿托品化”是阿托品治療過程中一個十分重要的標志。如果治療未達“阿托品化”則往往影響搶救效果。反之，阿托品用量過大，則易導致中毒。實踐證明搶救時應用阿托品不要盲目的規定用量及間隔時間，要具體問題具體分析，用藥時應勤到床邊觀察，在觀察中調整劑量，注意鞏固療效，不能急于減量。宜反跳是迅速導致死亡的重度中毒病情特點，在搶救過程中判斷阿托品用量不足和過量從理論上說是容易的，但實際上是困難的，此時的判斷關系到患者的生死存亡。通過１８例患者的搶救成敗經驗筆者認為，重癥中毒在治療的第一個24 h保留胃管并反復洗胃可防止毒物繼續吸收，在患者病情緩解時不能只憑瞳孔散大，肺部啰音消失等一二項指標而停藥或減藥過快，延誤搶救時機。

3.2 綜合治療在搶救中非常重要，不要只片面重視特效解毒劑。早期呼吸衰竭患者特別注意要保持呼吸道通暢。出現呼吸衰竭或呼吸麻痹時,立即給予機械通氣。必要時做氣管插管或切開^[3]。呼吸暫停時,不要輕易放棄治療。注意糾正酸中毒^[4]：嚴重的有機磷中毒患者因呼吸道分泌物增多，氣體交換困難，全身肌肉震顫和微循環障礙，故均可出現不同程度的酸中毒，而膽堿酯酶在酸性環境中活性大為減弱，因此對有的中毒患者使用阿托品劑量估計已足但病情仍不見改善時，應考慮酸中毒，可給予5%碳酸氫納100 ml快速靜脈滴注，然后參考血氣分析并根據對阿托品治療反應，決定繼續用量。另外，在搶救有機磷中毒患者基礎護理和支持療法在重癥患者搶救過程中十分重要，要注意全身營養支持，保持水、電解質、酸堿平衡 定期查血氣，記出入量，發現紊亂及時調整，保護其他臟器功能，做好對癥處理，利于患者康復。

參 考 文 獻

［1］ 葉任高.內科學.人民衛生出版社，2006:963.

［2］ 陳灝珠.實用內科學.人民衛生出版社，2006:802.

［3］ 凌格，左蕾，王利平.應用機械通氣搶救重度有機磷農藥中毒患者25例.中國危重病急救醫學，2001,13:246.

［4］ 曾向前.重度急性有機磷農藥中毒致呼吸衰竭的相關因素分析.中國醫師進修雜志，2007，30(2)：56.