老年患者股骨頭置換術麻醉３５０例臨床分析

李淑霞

【摘要】 目的 觀察CSEA在老年患者股骨頭置換術中的臨床效果。方法 對350例ASA為Ⅰ-Ⅱ級老年患者股骨頭置換術的CSEA進行分析。結果 手術都在2 h內完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻藥，術中麻醉效果滿意，手術無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術后行硬膜外自控鎮痛(PCEA)，術后兩天隨訪無惡心嘔吐、術后頭痛等并發癥。結論 CSEA應用于老年人股骨頭置換術，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在 以下時對循環呼吸系統影響小，術后恢復快，并發癥少等優點，并且無傳統腰麻術后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術后鎮痛的優點，是一種比較適宜于老年人股骨頭置換術的麻醉方法。

【關鍵詞】老年;CSEA;腰麻;硬膜外麻醉;骨頭置換術

人工股骨頭置換術是老年患者的常見手術。以手術創傷大、出血多、刺激大為特點。鑒于老年人的生理變化，術前常合并呼吸、循環等系統疾病，故處理不當常可致低血壓及術后并發癥。又因老年人術前常合并慢性心肺疾病等，因此圍手術期危險性較大。以往以硬膜外麻醉為主，近年來腰麻-硬膜外聯合麻醉(combined spinal epidural anaesthesia，CSEA)在臨床上廣泛應用^[1,2]。本文對本院350例老年患者股骨頭置換術的CSEA處理觀察體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組350例老年患者，其中男161例，女189例。年齡63~85歲，體質量43~64 kg。均為外傷性骨折致股骨頭壞死，ASA為Ⅰ-Ⅱ級。其中術前伴有房顫2例，糖尿病9例，輕中度高血壓5例，均行內科治療，使其達到手術容許范圍內，擇期手術。手術均為股骨頭無菌性壞死實施人工股骨頭置換。

1.2 麻醉方法 本組全部患者麻醉前常規禁食禁水，患者術前半時間肌肉注射魯米那0.1 mg，阿托品0.5 mg或海俄辛0.3 mg。進入手術室后先建立一組靜脈通道接血定安或賀斯，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度、吸氧，再行右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺進行中心靜脈壓(CVP)測量，對術中出血、輸液進行評估，并可用于術中快速輸液、輸血，幾例有高血壓和房顫患者均行橈動脈穿刺，進行有創動脈壓監測。取頭稍高腳低位，患者擺側臥位，患肢在下方，選擇腰L2-3間隙進行穿刺，用直入法，有14例直入有困難改側入法，到達硬膜外腔后用25 G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1~1.3 ml加25%葡萄糖0.2~0.3 ml混合液，同時硬膜外腔置管。隨時監測麻醉平面并通過體位變化調節麻醉平面控制麻醉平面不超過T8，待麻醉平面平穩后即可消毒進行手術。

2 結果

大部分患者出現一過性血壓下降，但一般在20%以內只要加快輸血定安或賀斯，必要時給予麻黃素8~10 mg即可。只有3例血壓下降達30%左右，同時伴惡心嘔吐、煩躁不安感，即快速輸血定安或賀斯，同時靜注多巴胺2 mg和進行CVP監測，經過上述處理各項生命體征尚平穩。2例房顫患者術中根據有創動脈壓用0.9%生理鹽水100 ml加多巴胺20 mg靜脈點摘維持。需要用股水泥的患者在使用前常規靜注地塞米松10 mg，同時血壓要維持在一個較好的水平，在注入后有不同程度的血壓下降、心率減慢，大部分只需加快輸血定安、賀斯、紅細胞即可，有4例血壓下降20%以下，心率降至60次/min以下時還應給予多巴胺2 mg、阿托品0.3~0.5 mg等處理，生命體征尚平穩。手術都在2 h內完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻藥，術中麻醉效果滿意，手術無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術后行硬膜外自控鎮痛(PCEA)，術后兩天隨訪無惡心嘔吐、術后頭痛等并發癥。

3 討論

老年人合并癥多，循環儲備能力差，對麻醉和手術的耐受能力明顯下降，易發生循環抑制，表現為麻醉手術期間血壓易波動，對麻醉藥物反應敏感。全麻雖在保持呼吸道通暢、氧合充分、易于呼吸管理等方面具優點，但老年人心血管儲備能力下降，肝腎功能減退，對藥物的代謝及清除減慢，易引起藥物蓄積，導致蘇醒延遲等并發癥。

老年人由于各系統器官功能減退以及各種夾雜疾病，對麻醉和手術的耐受能力降低，麻醉風險明顯增加，因此術前對病情進行全面評估、適當治療十分必要^[3]。本組患者術前均進行了全面的檢查和治療。如控制高血壓、應用抗菌素及解痙藥物控制呼吸系統感染、控制血糖、糾正電解質紊亂等以期提高患者對麻醉和手術的耐受力，從而降低并發癥和死亡率^[4]。

老年患者常伴有呼吸與循環系統疾病，患者全身情況差，術前必須重視：①改善全身營養狀態，糾正嚴重貧血與低蛋白血癥；②對有冠心病心絞痛、高血壓病有心功能代償不全者，應積極給予內科綜合治療；③高血壓者應待血壓控制在安全水平后再行手術，降壓藥可服至術前；④控制呼吸道感染；⑤有糖尿病者應給予胰島素治療，將血糖降至11 mmol/L內；⑥有電解質紊亂者，特別是低鉀血癥、低鈉血癥或脫水者應予糾正，否則麻醉對循環功能難以維護，且易發生心律紊亂。

椎管內麻醉方法中，最早應用的方式是腰麻，它操作簡單、麻醉顯效快、肌松好、麻醉效果確切。但因麻醉維持時間有限，不能滿足較大手術以及常引起脊麻后頭痛等并發癥，而逐漸被硬膜外阻滯所取代。但硬膜外麻醉應用在老年人時，局麻藥需要量個體差異大，尤其在較大劑量時平面擴散明顯較年輕人廣^[5]，麻醉平面調節較為困難。

腰-硬聯合麻醉(CSEA)正是集兩者之所長、起效快速、肌松完善、平面易控制；根據手術時間需要可追加藥物。CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優點，采用小劑量局麻藥只要麻醉平面控制在T8以下對循環呼吸干擾小，麻醉效果好，同時手術基本上在2 h內完成，一般不需要追加局麻藥即可完成手術，從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全，同時所需局麻藥劑量很少，也減少了局麻藥毒副反應的發生，并且術后恢復快，并發癥少。由于CSEA的腰穿針比傳統的腰麻針細，術后隨訪均無頭痛并發癥。這主要是25G筆尖式SA針為分離的方式刺入硬脊膜，破口為相對較少的圓點狀，腦脊液外流較少，并且CSEA不受時間限制，根據手術需要任意延長麻醉時間，術后可行PCEA鎮痛或治療。

綜上所述，CSEA應用于老年患者股骨頭置換術有起效快，鎮痛效果好，對循環系統干擾較小，是安全可靠的麻醉方法之一。

參 考 文 獻

［1］ 賈真，朱平增，李作菊，等．腰麻-硬膜外聯合麻醉的缺點的改良思路與方法國外醫學.麻醉學與復蘇分冊，2003,24(1)：15-17.

［2］ Sutter PA，Gamulin Z，ForsterA．Comparison of continuous spinla and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients：a retrospective study．Anaesthesia，1989,44：47-51.

［3］ 劉俊杰，趙俊．現代麻醉學．人民衛生出版社,1997：824-862.

［4］ 譚武菊，滿敏，宋振瑞．麻醉期間22例心跳驟停原因分析與處理．中國現代醫學雜志,1999,9(10)：63.

［5］ 陳家驊．聯合腰麻-硬膜外麻醉與硬膜外麻醉用于老年病人手術的比較．中華麻醉學雜志，1999，19(6)：364.