社區衛生服務發展困境及其破解

辛昌茂　楊善發

摘要：城市社區衛生服務面臨著“叫好不叫座”的發展困境。筆者借用集體行動邏輯對此作出合理解釋，并從政治、經濟、社會等不同角度討論分析走出集體行動困境的相關理論對策。以此為基礎，本文進一步探索有助于破解我國社區衛生服務發展困境的若干舉措，如加強社區衛生機構內涵建設、完善社區衛生服務政策形成機制、借力社區社會資本培育等。

關鍵詞：集體行動理論； 集體行動困境； 社區衛生服務

中圖分類號：C916 文獻標志碼：Ａ

一、社區衛生服務的目的追求與發展困境

城市社區衛生服務的基本發展旨意是，通過構建相互銜接的衛生服務分級網絡，把常見病、慢性病診治與疾病預防等個人和公共衛生問題，以方便、低成本的方式解決在基層社區衛生服務機構。因此，發展城市社區衛生服務，包含著兩個互相滲透的目的追求：一是滿足城市居民基本衛生服務需要，實現居民個人健康權利；二是滿足社區公共衛生服務需要，實現社區公共衛生利益。換言之，在社區范圍內，共同實現社區居民的個人健康權利和社區公共衛生利益，是社區衛生服務發展的理想狀態。毫無疑問，政府應當為社區衛生服務發展擔負籌集資源的責任。然而，由于政府所掌控的資源是有限的，而且需要付出一定的籌集成本，因此，出于效率考慮，社區居民為實現個人健康利益與社區公共衛生利益，必須分擔一定程度的社區衛生服務成本。這就是說，假定居民對社區衛生服務機構提供的社區公共衛生服務利用是均等的，那么，根據居民對社區衛生服務中的基本衛生服務利用情況，收取一定的成本補償，不僅合乎效率與公平的要求，也是社區衛生服務機構良性運作的前提與基礎——即政府投入和基本醫療衛生服務收益共同構成了社區衛生服務機構順利運轉的資金來源，為社區范圍內個人健康權利和社區公共衛生利益的共同實現提供了保證。一個現實的情況是，許多城市社區居民，出于種種原因（如對個人健康的重視或者對疾病的恐懼、對于社區衛生服務機構及其技術水平的不信任等），避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務——社區衛生服務“叫好不叫座”[1]。社區衛生服務機構因此喪失了一個重要的資金來源，運轉起來岌岌可危，最終使得以社區內個人健康權利和公共衛生利益共同實現為目的追求的社區衛生服務陷于發展困境，并在社會層面形成衛生問題不可治理的混亂局面：一方面，社區衛生服務機構的基本衛生服務能力大量閑置，醫院的基本衛生服務利用過度擁擠，加劇了“看病難、看病貴”現象，居民不得不付出更高的代價來實現個人健康權利；另一方面，社區衛生服務機構要么因缺乏資金補償而無法全面開展社區公共衛生服務，使得社區居民的公共衛生利益無法實現，進而又威脅居民的個人健康，與前述“看病難、看病貴”現象一起形成惡性循環；要么轉而尋求政府的全力支持，轉型成為功能單一的社區公共衛生服務機構，從而加大了全社會衛生支出，損害了衛生資源的利用效率。

二、社區衛生服務發展困境的集體行動邏輯

作為一種社會現象的集體行動，自人類誕生以來就普遍存在，直到20世紀才有學者開始研究并提出相關理論。一般認為，是美國經濟學家曼瑟爾·奧爾森“打開了通向正式研究集體行動之門”[2]。他的《集體行動的邏輯》(1965)一書，正式提出了集體行動的邏輯，系統地論述了集體行動的理論內涵和實踐意義，并將經濟學方法引入到社會政治現象的研究之中，受到學界的普遍關注。

奧爾森以理性人假設為依據來分析研究公共事務中人們缺乏合作的現象，得出了個人理性往往會導致集體非理性的結論，顛覆了傳統的群體理論。傳統的群體理論認為，具有共同利益的個人會自愿地為促進他們的共同利益而行動。其邏輯推理是，只要群體中的個人是理性的和自私的，他們將為這一目標的實現而行動，因為形成集團的目的在于增進其共同利益。奧爾森的“集體行動邏輯”則認為，個人總是存在著機會主義心理和利己主義思維，助長了其“搭便車”和“偷懶”偏好的滋生。這種偏好會促使人們做出個人利益最大化的理性選擇，“除非一個集團中的人數很少，存在強制或其他某些強制手段促使個人按照他們的共同利益行動，理性的、自利的個人將不會采取行動以實現他們共同的或集團的利益”。[3]這種個人理性與集體理性的沖突，便是集體行動的困境。[4]

集體行動邏輯為城市社區衛生服務發展的現實困境提供了合理的理論解釋：正是社區居民出于個人利益最大化（保證個人健康權利充分實現）的個人理性，避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務，借以逃避為社區衛生服務（實現社區公共衛生利益）貢獻補償資金的責任，從而損壞了社區衛生服務機構順利運轉的資金基礎，使得社區衛生服務發展無以為繼，進而妨礙了社區范圍內個人健康權利與社區公共衛生利益的共同實現。

三、走出集體行動困境的理論探索

針對集體行動的困境，學者們分別從政治、經濟、社會等不同的角度開展廣泛而深入的研究：

1. 第三方強制。這是一種試圖借助權威的強制力量來突破集體行動困境的解決方案。其基本設想是，每一個理性的個體都將權力讓渡給一個權威機構，進而依靠這個權威機構的強制力量來組織集體行動，保證集體中的個人合作得以延續和完成。通常，第三方就是指政府。“纖夫的寓言”形象地描繪了第三方強制力保證個人合作的圖景: “由于追求他們各自的利益，每一個纖夫都不用力拉纖，結果沒有人能拿到報酬。只有在纖夫們同意雇用一個工頭用鞭子抽打他們，船只才能被拉動”。[5]然而，正如Gambetta所言，這種方案“嚴重依賴暴力，往往缺乏效率，成本昂貴，讓人感到不愉快”。[6]此外，如何保證第三方保持公正、可信也成問題,否則就會陷入“雙重困境”之中——在諾斯看來，如果第三方擁有強制力，第三方就可能使用這些力量，在犧牲其他成員利益的基礎上，謀取自己的利益。[7]

2. 新制度主義與理性選擇主義。新制度主義認為，制度不僅僅是激勵或約束個體行為的一種機制，更重要的是一種規范或規則。適當的制度結構和制度設計可以解決個體偏好問題，可以使個人行動的可選擇范圍變得狹窄，排除了個人行動的某些可能性，從而解決個人機會主義和逃避義務等問題。[8]理性選擇理論則假定決策人是在約束條件下追求效用或收益的最大化：處于集體中的個人, 是否“搭便車”的決策，總是在計算參與集體行動的成本收益后做出。理性選擇理論以奧爾森為首，之后經過McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不斷得到完善[9]。奧爾森設計的“有選擇性的激勵”機制[1]，就是一種制度規范與理性選擇理論的有效結合。所謂“有選擇性的激勵”, 就是制定出一套規章制度，區別對待集團的每一個成員，對于那些為集體利益的實現和增加做出貢獻的人,除了使他能獲得正常的集團收益的一個份額之外,再給他一個額外的收益以作獎勵,并且貢獻越大,額外獎勵越多,而對于搭便車者，要使其不能得到收益，甚至對違背集體收益的行為還要做出相應的懲罰，比如罰款、通報批評或開除等。然而，這一解決方案也非盡善盡美，原因在于兩個方面，一是制度來源和制度本身的公正性問題何以保證？畢竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高統治者一樣，都是成問題的；二是制度的實施受到成本困擾，即對全部的成員都做到“賞罰分明”，需要花費高額的成本,包括有關集體利益和個人利益的信息成本、度量成本以及獎懲制度的實施成本，當這種成本極高而使之不可行時，集體行動的困境依然存在。[10]

3. 意識形態理論。哈丁、諾斯等學者注意到，現實中往往有足夠的沒有搭便車的個體組織起集體行動。他們進而對集體行動困境提出置疑，認為奧爾森等人大大地夸大了集體行動的難度。這些學者，普遍批評奧爾森等人忽略了許多能有助于克服搭便車行為，從而順利走出所謂集體行動困境的因素，認為在研究搭便車問題時，僅考慮狹義的個人經濟利益和自利性，使得本來極其復雜的個人效用函數設定得過于簡單，以致于不能捕捉到人們決策過程中的其他因素。[9]事實上，人們出于各種原因會參與集體行動，的確包括一些非經濟的因素，例如，家庭和教育灌輸的價值觀念以及社會強有力的道德和倫理法則，都會導致人們限制自己的行為，這是意識形態在起作用。因此，道德因素等意識形態在集體行動中很重要，需要構造一個意識形態理論，利用社會習俗或道德規范，促進群體中的個人不再按有關成本與收益的簡單的、享樂主義的和個人的計算來行事，有助于走出集體行動的困境。[9]然而，有關學者沒能進一步就意識形態、社會習俗或道德規范的具體內容、構筑路徑等提供具有普遍意義的詮釋。

4. 社會資本理論。美國學者帕特南提出了用社會資本動員機制來解決集體行動困境的方法。與意識形態理論不同，社會資本理論認為，面對集體行動的困境，僅靠意識形態、社會習俗等是不夠的，還必須有作為社會資本重要形式的規則體系或制度的有效運作，否則搭便車或機會主義行為難以克服。[11]所謂社會資本，是指能夠推動集體中的個人協調行動、提高社會效率的信任、互惠規范和社會關系網絡。社會資本內生在人們關系的結構中，一個人要擁有社會資本就必須與其他人有聯系，正是在這些不斷聯系的過程中產生了社會關系網絡，逐漸生長出相互間的合作性規范與互惠準則，促進了社會信任增加。社會資本及其積累過程，可以拓寬參與者個人的自我意識，將“我”發展為“我們”，并提升參與者對集體利益的“興趣”。這就鼓勵了社會信任與合作，減少了背叛集體利益的動力，為未來的合作提供支持。[12]然而，也有學者認為社會資本包括的內容很寬泛，對社會資本促進集體行動的作用持謹慎態度。奧斯特羅姆以信任、聲譽和互惠為核心，構建了一個涉及集團規模、溝通交流、信息、共同規范等因素的分析框架，用以分析利益集團成員合作、形成集體行動的情況。他指出，在一般情況下，信任、聲譽和互惠等社會規范的演進，能有效約束人們只按短期的自利考慮而行動，有助于解決集體行動的困境，但是，情況也并不總是這樣。[11]政治學家漢斯·科曼則認定，“社會資本被看成是公民社會的黏合劑，許多集體行為的問題只通過個人行為無法解決，……,社群的自我調節，結合民主國家及其機構的威權，倒可以使問題得到解決。”[13]

至今為止，破解集體行動困境的相關理論仍在探索與發展之中。上述不同視角的集體行動困境解決方案，雖然存在著各自的缺陷，如國家公正問題、制度公正與成本問題、概念界定問題等等，但同樣具有各自的合理性。綜合考慮各種因素、綜合運用多種方案，是破解個人理性與集體理性沖突、解決集體行動困境的現實選擇。

四、破解社區衛生服務發展困境的幾點建議

現有集體行動理論的相關成果，雖然各自都不能完美地解決集體行動困境的所有問題，但并不妨礙我們在分析和破解社區衛生服務發展困境中用作借鑒。筆者認為，破解社區衛生服務發展困境，可以從以下幾個方面著手：

1. 全面理解社區居民的“個人理性”，加強社區衛生服務機構內涵建設，吸引居民利用社區衛生服務。集體行動理論以個人理性為基本人性假設，認為個人利益最大化的理性選擇是個人行動的原始動力。值得注意的是，這里的個人理性并非僅指經濟利益，而是一個包括了“經濟理性”和“非經濟理性”在內的復雜概念。這就是說，社區居民在尋求基本衛生服務利用、實現個人健康權利時，并非僅僅考慮價格因素。因此，價格低廉只能是吸引居民利用社區基本衛生服務的影響因素之一，而居民對社區衛生服務機構所提供的服務是否適當、是否有效等經驗性評判，常常是居民利用社區基本衛生服務與否的關鍵因素。從這個意義上說，破解社區衛生服務發展困境，關鍵在于加強社區衛生服務機構的內涵建設，用適當有效的衛生服務效果贏得社區居民的信任與放心；其次才是用低價策略吸引消費者。筆者認為，加強社區衛生服務機構內涵建設的當前重點領域在于兩個方面：一是要建立、完善社區衛生服務人才配置機制，用執業準入制度、持續培訓制度和激勵性薪資保障制度等，促進從業人員不斷提高業務能力與技術水平；二是要推進社區衛生服務規范化建設，重點加強社區衛生服務的技術規程、質量安全和服務態度管理。

2. 改革社區衛生服務政策的形成機制，協同政策制度和居民自我約束，引導居民利用社區衛生服務。集體行動理論不僅注意到第三方強制和正式制度對于破解集體行動困境的積極意義，也考察了他們各自的缺陷。奧斯特羅姆在考察了大量的公共問題治理經驗后認為，動態的、建立在居民同意和參與設計基礎上的法規、制度形成模式，能夠促進持續合作，破解集體行動的困境。應用于社區衛生服務領域，如果來自政府的法規和其他正式制度（如建立社區首診制度），能夠建立在社區居民積極參與討論并最終同意的基礎之上，那么，這些外在的強制力與制度規范，不僅可以確保其公正性，而且會內化為居民發自內心的自我服從，使得居民避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務的個人主體性選擇得到自我約束，從而破解社區衛生服務發展困境。從這個意義上說，建立居民廣泛參與的社區衛生服務政策制定機制，是破解社區衛生服務發展困境的一個可行途徑。筆者認為，當前應著重解決以下三個問題：一是大力培養社區居民的公民健康權利意識、發展公民社會組織；二是加快服務型政府建設，提高政府對社區居民利益訴求的回應性；三是暢通社區居民及其公民社會組織與政府溝通的渠道。

3. 借力社區社會資本培育，增進居民的社區責任意識，促進居民利用社區衛生服務。如前所述，社會資本及其積累，可以提升個人對集體利益的“興趣”，鼓勵社會信任與合作，減少個人行為背叛集體利益的動力。城市社區是社會資本的重要載體，社會資本的產生和維持有賴于社區發展，其存量也受到社區發展水平的直接影響。鑲嵌在社區發展之中的社區衛生服務，如果能借力于社區發展，持續增進和積累社區社會資本，則有利于促進居民對社區公共衛生利益的重視，進而樂意于為社區公共衛生利益擔當責任，使得居民選擇在社區衛生服務機構利用基本衛生服務成為可能。換言之，發展城市社區、積累社區社會資本，有利于破解社區衛生服務發展困境。學者們考察了我國城市社區發展以及社區社會資本的基本狀況，提出了培育和重建社區社會資本的大量舉措。[14]筆者認為，以下舉措對于破解社區衛生服務困境有著突出意義：一是加強社區文化建設，培育居民的社區認同意識和團結合作精神；二是促進居民利益的社區化，建立居民利益與社區責任的關聯機制；三是發展社區傳媒，倡導社區道德規范，引導居民關注社區衛生服務，激發社區參與意識。此外，社區衛生服務機構不折不扣地落實社區公共衛生服務功能、擔當社區公共衛生責任，既是社區社會資本積累的客觀結果，也是其融入社區、積累社會聲譽、獲得居民信任的重要途徑。

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（責任編輯 焦德武）