非公醫療衛生產品的公益性問題研究

張亨明

摘要：發展醫療是構建和諧社會的主要內容之一，本文從醫療衛生產品的公益性及其實現方式的多樣性，非公醫療機構存在和發展的必要性和可能性與非公醫療衛生產品的公益性問題等幾個方面進行了探討。

關鍵詞：醫療衛生； 公益性； 產品； 非公醫療機構

中圖分類號：C913.4 文獻標志碼：Ａ

一、醫療衛生產品的公益性及其實現方式的多樣性

醫療市場主要存在三個要素：一是衛生服務，包括醫療服務、預防服務、保健服務和健康服務等；二是衛生服務的提供者，包括各類衛生服務機構和相關行政機構、團體和個人；三是衛生服務的需求者，包括患者和其他被服務者。衛生服務市場主要有三個相關市場組成，就是：衛生籌資市場、衛生服務市場和衛生服務要素市場，籌資市場和要素市場是從屬于衛生服務市場。衛生服務包括4類：預防服務、保健服務、康復服務和醫療服務。衛生服務產品可分為公共衛生服務、準公共衛生服務、必須衛生服務和奢侈衛生服務。

公共衛生服務在經濟學中有兩個含義，一是非競爭性，即是某人享用公共物品，不會減少他人對公共物品的享用；另一是非排他性，公共產品一旦提供，無論付費還是不付費都可以消費。這類消費主要表現為公共預防服務。這類公共物品表現為私人不愿意提供。

準公共衛生服務，是具有正外部經濟性的物品。準公共產品(quasi-public goods)不同時具備非排他性和非競爭性，一般具有“擁擠性”(congestion)的特點，即當消費者的數目增加到某一個值后，就會出現邊際成本為正的情況，而不是像純公共產品，增加一個人的消費，邊際成本為零。準公共產品到達“擁擠點” 后，每增加一個人，將減少原有消費者的效用。典型的例子是計劃免疫接種、傳染性疾病、地方病防治管理、婦幼保健與計劃生育、從業人員健康檢查、一些基本醫療服務等。準公共產品可以分為:俱樂部產品(club goods)和共同資源產品(common resources)。第一類公共產品的特點是消費上具有非競爭性，但是卻可以較輕易地做到排他，如公共橋梁、公共游泳池以及公共電影院等。根據這個特點，我們認為醫療準公共衛生產品應屬于“俱樂部產品”。第二類公共產品與俱樂部產品剛好相反，即在消費上具有競爭性，但是卻無法有效地排他，如公共漁場、牧場等。

奢侈性衛生服務可以認為是完全的個人消費品，奢侈衛生服務價格彈性較大，成本效益較低。必須性衛生服務價格彈性小，一般具有顯著療效，成本效益高，這類服務具有很強的“正”外部性，因此需要政府根據財政能力提供一定的補貼。

從這種分類方式來看，醫療服務產品不完全是公共產品，原因如下:一是各種醫療服務產品都不能完全滿足沒有排他性和享用數量(消費數量)不受限制這兩條標準；二是公共產品性質的醫療服務有賴于政府的財政投資，然而政府的財政承受能力畢竟有限；三是某些醫療服務產品是為了滿足某些人群的特定需求，如醫療保健、醫學美容等；四是某種醫療服務產品是否采用公共品的方式來提供，取決于效率因素。某些普遍需要的基本醫療服務可以作為公共產品提供，因為政府的介入可以保證這部分產品提供的質量和數量；而除此之外的很多其他醫療服務產品可以滿足人們多樣化的需求，這部分產品若依然強制性地作為公共產品來提供,就會效率低下,不符合資源配置的基本要求。實際上,許多國家正是根據在滿足人們需求方面的層次差異，對醫療服務產品進行分類的。越是基本的醫療需求,越是作為公共品來提供,為了滿足公平性目標,政府或者直接分配或者向弱勢人群提供補貼。而純粹滿足非基本需求的醫療服務產品則作為私人產品來提供，這也是對效率的一種權衡。

根據外部性理論，把醫療服務視為社會公益品可能更為恰當。所謂公益品是與公害品相對應的，是指不管人們的意愿而由政府決定其好壞的商品。公益品具有溢出效應(正的外部性)最大的特征，而公害品則具有破壞效應(負的外部性)極大的特征。醫療的溢出效應，是通過對勞動生產力的保護來實現的。強調醫療是公益品，旨在與公共品相區分，從醫療公益品的多元投入的視角去界定醫療的責任。

從需求角度看，民營醫療機構的出現是由于存在著過度醫療需求和差異醫療需求。所謂過度醫療需求，是指老百姓的醫療需求大于公立醫療機構所能提供的衛生資源。在這種情況下，就有民營醫療機構出現的可能，他們提供與公立醫療機構水平相當的就醫機會。基本醫療服務具有濃厚福利性色彩，也是政府應盡的責任，因此政府有義務為民營醫療機構的發展提供一個良好的政策環境，以盡量滿足人民群眾的需求。所謂差異醫療需求，是指人們的醫療需求超過了現有公立醫療機構的水平和范圍，在這種情況下，出現的民營醫療機構能夠提供比公立醫療機構水平更高或內容更豐富的服務。從供給角度看，多數醫療產品屬于公共產品或準公共產品，因此決定著多數民營醫療機構應該為非營利性組織。從政策的角度上看，一個國家制定的政策會促進或抑制民營醫療機構的發展，在一定程度上也決定著該國或地區民營醫療機構在整個衛生系統所占據的地位和提供的作用，而評價一個衛生政策的好壞主要是看是否增加人們就醫的機會，是否改善衛生服務的公平和效率。

健康公平是指所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人的基本權利。自1978年世界衛生組織提出2000年“人人享有衛生保健”以后，健康公平的理念已經為越來越多的經濟學家和決策者所重視。世界衛生組織在過去30年中的一些研究的重要發現表明:社會經濟地位與健康之間存在一個梯度曲線關系，即居民的健康狀況隨著社會經濟狀況從頂部到底部而由最好變為最差。從收入分配的角度分析，收入差距是決定居民健康的最重要的因素，收入與居民健康狀況以及醫療服務的可及性密切相關。也就是說，收入分配的公平性與醫療服務利用的公平性正相關。而市場經濟本身是競爭經濟、能力經濟和風險經濟，市場不能完全實現收入分配的公平性。所以市場機制不能完全解決醫療服務的支付能力問題，也就不能自動提供這樣一個健康平等機制。由于收入在社會成員之間的不公平分配而導致了衛生貧困問題，衛生貧困又進一步加劇了貧富差距，使弱勢群體雪上加霜。而且，以市場為配置衛生資源的手段必然會導致衛生資源流向城市，流向高、新、尖的科技手段和醫療服務方式。從社會總體資源配置的角度來看，高收入者、城市居民衛生資源過剩與低收入者、農村居民衛生資源貧乏并存，這與衛生公平的目標是相違背的。

醫療服務應該是公民的基本權利，因此政府有必要進行干預使人人能享受基本醫療，這就是許多西方福利國家設計各種福利性醫療服務和保險制度的原因，其極端觀點是根據人們要求分配醫療服務資源以實現社會福利最大化。但是根據要求分配醫療服務資源的概念與主流經濟學的觀點相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點。健康無疑遵循生產中邊際效率遞減的規律，因此，如果選擇技術層面的健康最大值，醫療服務的邊際量將對健康水平沒有影響。由于社會目標不可能都得到最大化的實現，如果社會能適當減少醫療服務，將資源用于其他目標，社會福利函數將有所改善。由此看來，技術層面的健康最大值猶如無底洞,可能會耗盡社會所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會健康水平目標部分要根據健康的成本以及健康服務的價格來決定，沒有一個社會會富裕到能實現所有目標的最大化，健康是有機會成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學的醫療知識來決定，醫療專家是分析需要的關鍵因素，尤其是決定達到既定健康目標時醫療投入量需要方面是關鍵。但是，適當的健康水平目標必須在經濟制約及其價值基礎上選擇，有時候，要有政治程序來決定社會在各種目標之間的權衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時以人均健康資源需要為指標，通常是錯誤假定只有一種技術方法能實現既定健康目標，而實際上會有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫療服務不同投入之間，而且存在于醫療服務投入和健康函數的其他投入之間。

20世紀60, 70年代以來，隨著福利國家危機的出現，一批主張經濟自由的經濟學家紛紛開始懷疑政府作為公共產品唯一供給者的合理性，認為公共產品可以由私人部門來生產和供給。因此，作為純公共產品或準公共產品的醫療衛生服務產品，也應該可以通過私人部門來生產和供給。事實也證明，醫療衛生服務可以由私人部門即民營醫院來提供。隨著社會主義市場經濟體制的建立，國家提倡在醫療服務領域開展競爭，允許病人選醫院，提出醫院可以分類管理，規定中外合作合資醫療機構、股份制醫院和私營醫院。民營醫院也己成為城鎮醫療體系的有機組成部分，在滿足群眾日益增長的不同層次的醫療需求方面發揮了積極作用。分析探討發展民營醫院的理論基礎，并非鼓勵醫療衛生事業走商業化、市場化的道路，而是從促進醫療衛生服務多樣化和公平競爭，優化衛生資源配置，為廣大群眾求醫提供更多的選擇空間，構建和諧社會的意義上考慮，確實應當大力發展民營醫院。

二、非公醫療機構存在和發展的必要性和可能性

1．醫療衛生服務由私人部門提供的必要性。政府供給公共產品和政府生產公共產品是兩個不同的概念。政府供給公共產品的方式包括政府親自生產，即政府建立企業對公共產品進行直接生產，還包括政府通過預算安排或政策安排等某種適當的方式將公共產品委托給私人部門進行生產供給。在我國，隨著改革的深入，私人部門己經開始涉及公共產品的供給領域。然而，我國目前的醫療服務基本由公立機構壟斷。政府作為一種制度安排，如同市場制度一樣，同樣是內生變量，其自身的運行以及向公眾提供公共服務和公共產品同樣存在交易成本問題。由于公共組織成員的經濟人角色，在缺少來自消費者行為、市場份額及盈虧底線等制約要素的情況下，公共部門的內在性行為就不足為奇。由于政府系統缺乏明確的績效評估制度，其成本和效率較私人部門難以測量。再者，官員也是理性的經濟人，因此，政府提供公共產品某種程度上是一個政治過程，其交易成本甚至比在市場制度下昂貴。在這種情況下，政府作為公共產品的惟一供給者就失去合法性的依據。這些就導致了現實世界中的“政府失靈”，成為公共產品私人供給的必要性。既然如此，在公共產品供給問題上，就存在合適的其他形式，可以彌補公共部門供給的不足。既然政府直接生產公共產品并非政府供給公共產品的唯一途徑，所以尋求其他途徑就成了公共產品高效生產的必然。在公共選擇理論看來，公共部門供給的自身不足導致政府提供公共物品的低效率。由此看來，醫院未必只能通過政府來舉辦，還可以通過社會力量來舉辦。單一的供給渠道滋生腐敗。公共部門在單一的供給機制中具有排他性，表現出指令性和服從原則，由于缺少競爭，很難保證產品的質量。目前我國的公立醫院處于壟斷地位，由于沒有與這種行業壟斷相競爭的醫療機構，才使得公立醫療機構缺乏活力、壓力和動力，在管理機制、服務質量、醫療費用、行業風氣等方面存在問題。民營醫院從一開始就按照市場規律來確定其運行機制，在管理和運作方面例如在醫務人員的薪金管理上與公立醫院相比更具有靈活性和科學性，與公立醫院形成競爭。一旦民營醫院發展壯大起來，行業壟斷將被逐步打破，所有的醫院都必然會把醫療服務費用包括藥品價格等降低下來，將有效改善醫生收“紅包”、“回扣”和藥價虛高等醫療腐敗現象。此外，政府鼓勵民間資本興辦民營醫院，除了可以緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題外，還可以減少國家對醫療衛生投入的負擔，緩解公立醫院資金投入不足的問題。因此，發展民營醫院是必要的。

過去30 年許多國家的政府對醫療服務和保險制度的許多干預的實踐顯示，其干預效果并不佳。首先，因為政府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協商和討價還價，因此勢力相對強大的利益集團能影響和決定資源的配置和公共計劃中費用的主要承擔者和利益的主要享受者。其次，通常情況是公共醫療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫療服務總是受到偏愛，而有效的初級醫療以及預防性服務總是遭到忽視。再者,大多數政府以命令控制式的規則管理制度運行，由于公共設施通常是以壟斷形式運作，即使是用心最良苦的官僚機構也會由于信息的缺乏和對病人實際需求的隔膜而日益退化，因此,公共醫療服務往往會漠視病人的要求和需求。沒有競爭,公共醫療服務運行效率就會退化。而且,政治團體會操縱公共醫療服務的運作，將其變為某些團體就業和其他利益的庇護場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護者，最后，醫療服務市場中的醫生和醫院具有一定程度的壟斷權。當缺乏必要的制約和平衡機制時,公共機構中的醫護人員的利益會威脅到病人的利益,許多發展中國家普遍存在醫護人員的腐敗，欺詐。如果政策消除了因行醫執照造成的偏離,而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會受到損害。以上現象的出現，是因為醫療行政監督的方式存在問題。

用林德布洛姆的話說就是政府“只有粗大的拇指，而無其他手指”。該理論認為政府在提供公共產品方面的能力是有限的。政府根據選民中位數原則配置公共資源，提供公共產品，因而中位數周圍的人可以較好地享受到公共產品，但不能很好地滿足社會中那些最弱勢群體和其他特殊群體的需要，因此政府提供的公共服務往往有許多空缺，而這些人的利益又是最需要關切的。政府在政策制定上應該鼓勵民營非營利性醫療機構的發展，以彌補政府在衛生服務上的供給不足和低效率。

2．醫療衛生服務由私人部門提供的可能性。戈爾丁認為，在公共產品的消費上存在著“平等進入(equal access)”和“選擇性進入(selective access)”。“平等進入”指公共產品可以由任何人來消費。以“平等進入”的公共產品一般是純公共產品。選擇性進入指消費者只有在滿足一定的約束條件下才可以消費。病人去看病，必須支付掛號費、診斷費、檢查費和醫藥費等就是約束條件。只能“選擇性地進入”的公共產品一般都是俱樂部產品。戈爾丁認為沒有什么產品或服務是由其內在性質決定它是或不是公共產品，存在的只是供給產品或服務的不同方式，即“平等進入”和“選擇性進入”。產品和服務采取何種供給方式取決于排他性技術和個人偏好的多樣化。若公共產品不能通過市場手段被充分地供給消費者，那是因為把不付費者排除在外的技術還沒有產生或者在經濟上不可行。戈爾丁的分析尤其是他提出的“選擇性進入”方式為探討公共產品的私人部門生產問題指明了方向。繼戈爾丁后，德姆塞茨在《公共產品的私人生產》一文中指出，在能夠排除不付費者的情況下，私人企業能夠有效地生產公共產品。他進一步認為，若一個產品是公共產品，那么對同一產品付不同的價格是滿足競爭性均衡條件的。由于不同的消費者對同一公共產品有不同的偏好，因此可以通過價格歧視的方法來對不同的消費者收費。一個社會當中的人群，在醫療服務方面的需求，是分層次，多樣化的。民營醫院的出現，對于患者來說，結束了過去只能去公立醫院看病的單一服務模式，有了更多的選擇余地，能滿足不同的需求。有一些富裕的人就愿意得到高端的服務的話，就通過商業醫療保險和私立醫院得到滿足。公立醫院主要是做基本的醫療服務，面向社會普通大眾提供基本的醫療服務，使得大家都能夠有機會解決自己的健康問題。因此，發展民營醫院是可行的。可以說，德姆塞茨的論點是對戈爾丁論點的發展，二者都從技術的角度討論了私人提供公共產品的可能性，即如果存在排他性技術，則私人可以很好的供給某些公共產品。

公共產品私人供給可以采取兩種形式，一種是通過把公共物品生產與供給分開，由私人組織生產，公共部門組織供給；另一方面可以通過界定產權、出租業務等契約形式組織供給。通過市場力量直接供給公共產品，從根本上來說，公共物品的私人供給機制是一種公私部門之間的委托代理關系，政府通過政策安排等方式將醫療服務產品委托給私人部門進行生產。但醫療服務產品由私人供給決不意味著要完全脫離政府，相反，政府在民營醫療機構的發展中起著非常重要的作用。

三、醫療服務引入市場機制的作用

既然大量的醫療服務可以由市場機制配制資源，可以由私人供給物品，則運用政府供給產品就會有很多缺點。如果醫療服務產品全部作為公共產品由政府提供，政府對醫療服務的投資最公平的方式應是平均分配，這樣就可能導致有的地區醫療資源過剩，有的地區醫療資源短缺。另外，完全由政府用財政投資醫院，是不切實際的想法。醫療服務產品完全由政府提供還有一個弊端，醫療服務效率低。醫療機構沒有動力主動滿足病人的需求，導致醫療技術和醫療服務處于低水平狀態，這些都為實踐所證明。市場化的最明顯優勢是信息透明，有問題馬上能暴露，然后得到糾正。市場化下會有許多創新，可以為政府部門所用，政府在醫療領域的責任就是提高政府能力，創造良好的氛圍發揮各個方面的積極性。市場機制配制醫療資源已成為共識，我國的醫療改革也是走這條路徑。

國務院發展研究中心醫療體制改革課題組報告認為中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。當前主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。我們認為，該報告對我國醫療衛生存在的問題說明全面細致，但把問題產生的根源推給“市場化”有失偏頗。首先，醫療行業并沒有實行真正的市場化，市場的主體仍然是政府投資的醫療機構。在“市場化”的面紗下，這些醫院運用自身的壟斷力量，提高醫療服務價格，導致“看病貴”現象愈演愈烈。其次，非公有制醫療機構在市場競爭中沒有享受到公平待遇。因此，可以說，現在仍然是公有制醫院處于壟斷地位，沒有真正形成競爭，更談不上效率。再次，產權制度有待改善。產權制度在經濟中具有三個基本功能：①排他性產權的建立是市場機制發揮效能的必要條件；②明晰的產權可以有效地約束和規范交易人的交易行為；③產權明晰還可以建立激勵機制，改善資源配置。因此，產權明晰對提高效率具有決定性作用。

在市場機制下，引入民營醫療機構的主要作用有：民營醫療機構作為國家醫療衛生服務體系的一個有機組成部分，向社會提供優質、高效、方便、快捷的醫療保健服務，保障了人民健康，為居民提供了更多的就醫選擇。民營醫療機構向社會提供多元化服務，滿足不同層次消費人群對醫療服務的不同需求。有的為高收入人群提供個性化很強的高質量服務，也有的采用簡易門診、廉價病房等為窮人、弱勢群體服務。發展民營醫療機構可以“打破壟斷、引入競爭”，激活醫療市場，提高醫院，尤其是公立醫院的醫療服務質量，降低醫療收費價格，改善服務態度，促使醫療衛生事業良性循環。民營醫療機構沒有包袱，往往能沖破改革的禁區，在醫院經營、內部管理等方面進行探索和創新，客觀上起到導向和示范作用。民營醫療機構的出現，有利于加快衛生行政部門轉變觀念、轉變職能、轉變形象，從“辦衛生”變為“管衛生”。另外，民營醫院無形中成為公立醫院的競爭對手，這也喚醒了周邊醫院的競爭意識，并促其進行改革。民營醫療機構大多是非政府投資，拓寬了投資渠道，彌補了政府投入的不足，減少了政府對醫療衛生事業的支出，這也與國家醫療衛生改革的目標是完全一致的。民營醫療機構十分注重開拓新的服務內涵，彌補了當地醫療資源和服務能力欠缺的領域，能夠切實為廣大人民群眾服務。

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（責任編輯焦德武）