淺析基層公共衛生醫生的現狀及對策

尹清菊

“全科醫生”起源于歐美，上世紀80年代后期引入中國，很快受到政府、醫學界和廣大居民的重視，蓬勃發展^[1]。目前，全科醫生基本遍布上海的社區衛生服務中心，得到了應有的重視和發展。而承擔基層預防工作任務的“基層公共衛生醫生”，即社區衛生服務中心預防保健科（防保科）的醫生，還沒有被充分認識和重視。為此，筆者對基層公共衛生醫生的職能與現狀進行探討，以期喚起各方對基層預防工作和基層公共衛生醫生的重視，真正做好基層的公共衛生預防工作。お

1 全科醫生與基層公共衛生醫生的概念

1.1 全科醫生

全科醫生是接受過全科醫學訓練，經過考試合格的醫療技術全面的醫生，能熟練運用全科醫學的基本原則并在實踐中整合內、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區常見健康問題，主動為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍、以預防為導向的連續性、綜合性、協調性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫療保健服務^[2]。

1.2 基層公共衛生醫生

目前上海的疾病預防控制網絡由三級構成，分別是市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心和社區衛生服務中心的防保科。防保科醫生一般由公共衛生醫生擔任。

公共衛生醫生是保護、促進、恢復人們健康的醫生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個防保條線的知識和技術于一體，在三級預防網絡的“網底”，為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍，除醫療以外的預防、保健、康復一體化的預防保健服務。

為了與市、區兩級疾病預防控制中心的公共衛生醫生進行區分，防保科醫生稱之為“基層公共衛生醫生”較為合適。お

2 基層公共衛生醫生的職能

目前上海社區衛生服務中心的“全科團隊”由全科醫生、全科護士和基層公共衛生醫生組成^[3]，在這個團隊中，全科醫生主要承擔醫療工作和團隊的領導、協調工作，基層公共衛生醫生主要承擔預防工作及保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關護理工作。在社區衛生服務中心六位一體的功能中，全科醫生承擔了基本醫療功能，基層公共衛生醫生承擔了基本預防功能。基本醫療服務和基本預防服務是社區衛生服務中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫生和基層公共衛生醫生是兩個獨立的整體，基層公共衛生醫生具有與全科醫生同等重要的作用和職能，在這個團隊中，全科醫生無法替代基層公共衛生醫生。お

3 基層公共衛生醫生的現狀

3.1 人才資源與預防工作任務不相適應

地段醫院改制為社區衛生服務中心之前，其功能定位是以醫療為主，預防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫療養防保的格局，防保科中公共衛生專業畢業的醫務人員很少。由于工作任務不多，工作量不大，防保科還一度成為醫院臨床各科室轉崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應臨床工作的人，均可到防保科從事預防工作，造成防保科人員的知識結構、專業能力、整體素質等較低。

隨著社區衛生服務中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現，為了適應新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學合理的“以塊為主、條塊結合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人員掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個防保工作條線以及保健、康復、健康教育與健康促進等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛生醫生”。但現有防保科人員的知識結構、專業技能及人才的梯隊建設等都很難適應目前預防工作的需要。

3.2 重醫療輕預防形成不良循環

社區衛生服務中心長期以來自負盈虧的運行機制，加之防保經費只占社區衛生服務中心正常運行經費的很少一部分，社區衛生服務中心為了自身的生存和發展，工作中重醫療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導致了各方面對防保科的發展重視不夠。表現在防保科醫務人員在社區衛生服務中心醫務人員中所占比例偏低，整體素質不高，待遇偏低。相關科室的醫務人員不愿到防保科從事預防工作，現有的防保科醫務人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛生專業畢業生補充進來，人才梯隊建設嚴重失衡，以至形成了重醫療—輕預防—沒有醫務人員愿意從事基層預防這樣一個不良循環，嚴重制約了預防工作的深入開展和可持續發展。お

4 原因分析

4.1 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作重視不夠

盡管大家都知道做好疾病的預防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預防接種、康復等，可降低相關疾病的發病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫療資源，又可減輕政府和病人巨大的經濟負擔，產生良好的社會效益和遠期經濟效益。但各級政府部門對基層預防工作的重視和投入還遠遠不夠，許多原來已經控制的傳染病如血吸蟲病、肺結核病等的死灰復燃，正說明這個問題。尤其是經過“非典”后，政府雖然加大了對預防體系的投入，但僅僅是對疾病預防控制三級網絡結構中處于“網口”及“網身”的市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心的投入加大，對社區衛生服務中心這個三級網絡最重要的“網底”的基層公共衛生醫生及承擔的基層預防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個牢固的“網底”做支撐，再牢固的“網口”及“網身”仍然會有“漏網之魚”。

政府對社區衛生服務中心的改革和建設日益重視。2007年上海開始進行社區衛生服務綜合改革實施計劃，政府加大了對社區衛生服務中心的投入和扶持，每位社區居民每年的防保經費增加到40元，且全面實行收支兩條線管理及醫保預付制管理，社區衛生服務中心不用再為生計發愁了，應該可以重視預防工作，加強對基層公共衛生醫生的培養和培訓，做好人才梯隊的建設。但實際上由于缺少正確導向，對預防工作和基層公共衛生醫生的重視程度，相對于醫療和全科醫生仍是嚴重滯后，重醫療輕預防仍在不良循環之中。

4.2 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作認識不足

從“全科醫生”概念引入我國，到地段醫院改制為社區衛生服務中心，再到社區衛生服務綜合改革實施計劃，全科醫生得到了長足發展。部分政府決策者片面地認為培養好全科醫生就可完全解決基層的基本醫療和公共衛生預防任務，對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作認識不足。

于是在政策的制定上比較側重于對全科醫生的扶持和培養而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛生醫生的扶持和培養。中央最近推出的“關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構建“醫療服務體系”要“……加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生培養培訓，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量……”。但對構建同樣重要的“公共衛生服務體系”，對承擔“向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務……”的“基層公共衛生醫生”一字未提，更不用說加強培訓培養了。如果中央對基層公共衛生醫生的培養也不重視的話，那么“公共衛生服務體系”的構建就是一句空話，因為人才是第一生產力。お

5 對策

各級政府部門要提高對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫生那樣，在全國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院大力推出基層公共衛生醫生制度和概念，樹立基層公共衛生醫生和全科醫生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛生預防和基層公共衛生醫生的氛圍。

我國的社區衛生服務有較強的基層公共衛生服務要求，社區衛生服務除承擔常見病處理之外，還承擔繁重的基層公共衛生服務職能，所以應加強基層公共衛生人才隊伍建設，特別是社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基層公共衛生醫生的培養，著力提高基層公共衛生醫生的服務水平和質量。同時，提高基層公共衛生醫生的學習及生活待遇，阻斷重醫療—輕預防—沒有醫務人員愿意從事基層預防的不良循環，增加基層公共衛生醫生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫生鑄實醫療服務體系的網底，基層公共衛生醫生鑄實公共衛生服務體系的網底。お

6 參考文獻

［1］顧湲，呂繁．全科醫學理論與實踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．

［2］醫生研究室．全科醫學專用名詞解釋［EB/OL］.http://doctor.120ask.com/archiver/?tid-45852.html. 2008-12-01.

［3］葛建霞，楊柯君．社區衛生服務的回顧和思考[J]．社區衛生保健，2004，3（6）：393-394．

(收稿日期：2008-12-15)