糖尿病治療貴在個體化

(糖尿病防治系列談之十)

患者問:我今年53歲,男性,身高170 cm,體重85kg。患2型糖尿病已三年。在患病的頭兩年內,主要采取口服二甲雙胍和拜糖蘋等口服降糖藥控制血糖,由于血糖控制不是很理想,出現了一些并發癥,主要是心臟不好,經常感到胸悶、胸痛,心電圖提示供血不足,血脂偏高,甘油三酯2.97mmol/L。肝功能也不太好(轉氨酶52單位)。我今年改用胰島素控制血糖。我使用胰島素(諾和靈30R)每天32單位,早上21單位,晚上11單位,但空腹血糖仍然高(8.5-9mmol/L)。我自行在晚上追加3個單位胰島素即(即達到14個單位胰島素),又口服兩片達美康,夜里4點左右心慌、出汗,測血糖2.9mmol/L。但第二天早餐前空腹血糖突然達到21mmol/L,我心中非?？只?請問我的血糖該如何調整?

王教授答:

1、你的癥狀很可能屬于糖尿病人的蘇木杰反應。

蘇木杰反應是指低血糖后引起的高血糖反應。常見于過度饑餓,或降血糖藥物使用不當等因素,而發生低血糖,并在低血糖之后呈高血糖反應,即嚴重低血糖導致反應性高血糖,可持續數小時甚至數日之久,它主要是由于降糖藥物使用過量而導致夜間低血糖反應后,機體為了自身保護,通過負反饋調節機制,代償性地使具有升高血糖作用的激素群(如胰高糖素、生長激素、皮質醇,兒茶酚胺類等)分泌增加,血糖出現反跳性升高。

就你的病情來分析:你身高170cm,體重85kg,(理想體重在65kg )超重30%左右,很有可能存在胰島素抵抗現象(是否能確診為胰島素抵抗還需要做相關胰島功能檢查),所用的胰島素未能發揮其正常的生物活性,盡管每天使用32個單位胰島素,也未能將血糖控制在理想水平。你在晚上使用胰島素11單位時(諾和靈30R),清晨空腹血糖仍在8.5-9mmol/L,說明前一天晚上胰島素用量不足,要增加晚上的胰島素用量。而你未在專業醫生指導下自行追加3個單位胰島素后,又加服口服降糖藥,由于用量過大,引發明顯低血糖繼而反應性地引起低血糖后的高血糖反應。故而產生蘇木杰現象。

2、在治療上我提出如下意見:

“蘇木杰現象”的處理原則為:(1)適當減少晚餐前胰島素的用量;(2)睡前血糖接近正常水平者,可適當加餐,避免夜間低血糖發生。

就你個人情況而言,你患2型糖尿病三年,采取口服降糖藥控制血糖效果不好,并且由于某些口服降糖藥對肝臟有副作用,長期服用損害了肝臟,導致了肝臟轉氨酶的升高,同時也因未能將血糖控制在理想水平,使高血糖和高滲性損傷了心肌和全身微血管,故產生了糖尿病心肌病變和糖尿病高脂血癥等并發癥。此時,停用口服降糖藥而改用胰島素治療是正確的。但胰島素是治療糖尿病的重要武器之一,不是糖尿病治療手段的全部,如果要將血糖控制在理想水平,阻斷、延緩和避免并發癥的發生發展,應該采取能體現生物系統工程的保護胰島細胞綜合療法,修復糖尿病人受損傷的胰島β細胞,改善胰島以及全身的微循環,改善受高糖毒性損害的神經細胞,使胰島β細胞很有可能得到不同程度的修復,人體胰島素受體的生物活性得以增強,人體高質量的內源性胰島素分泌增多,且胰島素與其受體有效的結合,人體的血糖就會被有效的利用,血糖就會被控制在理想水平。所以說:僅靠單純的使用胰島素來控制病情,由于手段比較單一,治療上缺乏系統性和個體化,很難取得非常滿意的臨床效果。即使這樣治療,胰島素的使用也是一門非常復雜的學問,選擇什么種類的胰島素、注射多大劑量、胰島素的給藥時間,給藥方式等,都要針對不同病人的不同情況,制定出適合此患者具體病情的個體化治療方案,一定要體現個體化的治療原則。自行增減胰島素劑量,不僅不會取得理想的臨床效果,而且還可能因為用藥不當而損害健康。你已有胸痛、胸悶等心肌缺血的癥狀,此時如果因你自行過量使用胰島素或降糖藥而在黎明時分的睡夢中發生蘇木杰現象,很有可能誘發心絞痛或心率失常甚至有發生心肌梗塞和猝死的危險。所以,你應到高水平的糖尿病專業醫療機構,進行糖尿病系統檢查和接受專業醫生的指導及治療,以避免蘇木杰現象重復發生。

我院曾治療這樣一個典型病例:吳某某,男,52歲,身高168cm,體重83kg(其理想體重在63kg超重32%),血壓130/90mmHg,患者于1997年前無誘因出現乏力,當時無口渴、多飲、多尿、多食,于當地醫院檢查空腹血糖15mmol/L,診斷為“2型糖尿病”,先后口服消渴丸、拜糖平、中藥(具體不詳),空腹血糖7 mmol/L,餐后血糖11-12mmol/L,此后血糖控制不理想,此病人血糖控制不理想,趨漸升高,2001年空腹血糖9 mmol/L,尿酮體陽性,2002年改用胰島素(諾和靈30R)早20單位,中午12單位,晚13-14單位,空腹血糖7 mmol/L,2004年2月改用胰島素泵治療,每日泵入優泌樂(快速胰島素)基礎量24.7單位,三餐追加量12,9.5,9.5單位,共每日56單位,空腹血糖在8mmol/L左右,并經常出現夜間低血糖,清晨高血糖現象,最高時空腹血糖在26mmol/L,為得到科學系統治療,故入我院。入院時空腹血糖8mmol /L,餐后2小時血糖13.6mmol /L, 確診為糖尿病,自感乏力、倦怠、左下肢麻木疼痛、胸悶氣短,胰島素釋放試驗提示胰島素抵抗。經72小時動態血糖監測發現該患者頻繁出現凌晨3-4點低血糖(最低至2.7 mmol /L)清晨高血糖(23 mmol /L,最高甚至可達26 mmol /L),診斷為蘇木杰現象。經我們指導其采取科學的飲食和運動,實施以保護胰島細胞為中心的系統的個體化方法,改善其胰島和全身微循環,同時并采取相關措施治療其并發癥,患者住院期間,胰島素用量從入院時56個單位降至出院時的29.5個單位,空腹血糖3.9-5.0 mmol /L,餐后2小時血糖7.0-7.8 mmol /L,平均血糖6.1 mmol /L,蘇木杰現象消失。體重減輕6kg ,血壓平穩110/70mmol/L,乏力、倦怠、下肢麻木癥狀消失,胸悶減輕,體力恢復后出院。