主動(dòng)脈夾層分離25例診斷分析

[摘要] 目的 探討主動(dòng)脈夾層分離(Aortic Dissection，AD)的診斷方法，提高該病的診斷率。方法 分析25例AD患者的臨床資料。結(jié)果 本組AD的門急診診斷率為28%;72%的患者有中性粒細(xì)胞升高和心電圖ST-T改變;CT平掃診斷率為50%，增強(qiáng)CT掃描診斷率為100%。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層分離誤診率高，該病可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞升高和心電圖異常，增強(qiáng)CT掃描是診斷AD的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層分離;中性粒細(xì)胞;心電圖;增強(qiáng)CT掃描

[中圖分類號]R543.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-136-02

主動(dòng)脈夾層分離(Aortic Dissection，AD)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破裂口滲入動(dòng)脈壁內(nèi)，并分離中層形成的血腫[1]。該癥臨床表現(xiàn)多種多樣，易被誤診。本文對我院2007年8月～2009年6月收治的25例AD病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討AD的診斷問題，以提高該病診斷率。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男20例，女5例;年齡31～69歲，有高血壓病史患者17例。所有患者血壓均未得到控制，1例患有消化性潰瘍，7例患者無任何病史。

1.2主要或首發(fā)臨床表現(xiàn)

22例患者有劇烈疼痛(其中12例胸痛伴背痛、5例單純背痛，3例單純腹痛、2例單純腰痛)，1例表現(xiàn)為呼吸困難(合并心包積液)，1例表現(xiàn)為咽痛，1例表現(xiàn)為暈厥。

1.3體征

22例患者血壓異常，高血壓19例，低血壓(或)休克3例;心包積血2例;1例心界擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及返流性雜音;1例下肢浮腫。

1.4輔助檢查

18例患者中性粒細(xì)胞增加。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有ST-T波改變。12例胸片升或降主動(dòng)脈增寬，1例胸片心影增大。8例彩超可見主動(dòng)脈前后壁分為兩層，呈真假主動(dòng)脈腔;其中4例合并心包積液，3例合并主動(dòng)脈根部增寬。14例胸腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)雙腔形成，3例單純腹主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化片內(nèi)移，2例單純主動(dòng)脈根部增粗，1例胸膜增厚。17例患者CT增強(qiáng)掃描見主動(dòng)脈影增寬，雙腔形成，內(nèi)有低密度的內(nèi)膜片。

1.5診斷

8例患者在門急診明確診斷:1例初診為急性心肌梗死，準(zhǔn)備行PCI前查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層;1例暈厥伴高血壓，頭顱CT見腦梗死，因無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診可聞及收縮期雜音，行胸部增強(qiáng)CT明確診斷;1例咽痛來診，因低血壓復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T波異常，后經(jīng)超聲心電圖確診;另外5例患者考慮主動(dòng)脈夾層，行CT平掃明確診斷。其余17例患者未在門急診明確診斷。12例患者因胸痛或高血壓入心內(nèi)科后明確診斷，其中1例表現(xiàn)為呼吸困難的患者入院后診斷為心功能不全，主動(dòng)脈瓣返流，超聲心動(dòng)圖診斷為無痛性主動(dòng)脈夾層分離。3例患者腹痛合并高血壓:1例被誤診為消化道穿孔，收入外科后因血壓明顯升高由心內(nèi)科會(huì)診后明確診斷;1例腹痛伴血象明顯升高，診斷急性闌尾炎，后因高血壓由心內(nèi)科會(huì)診后明確診斷。2例患者腰痛合并高血壓，均考慮為泌尿系結(jié)石，B超檢查后無異常才行CT檢查明確診斷。本組中DebakeyⅠ型15例，Ⅲb型10例。

2結(jié)果

本組門急診診斷率僅有32%;76%的患者患有高血壓病;18例患者血象異常，占總數(shù)的72%;18例患者心電圖I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段和(或)T波異常，占總數(shù)的72%。CT平掃診斷率為50%;增強(qiáng)CT檢查診斷率100%。

3討論

主動(dòng)脈夾層分離的病理基礎(chǔ)是主動(dòng)脈中層的退行性變、黏液樣變性、囊性中層壞死、粥樣硬化等。按Debakey分類法，AD分成3型。Ⅰ型:夾層起始于升主動(dòng)脈并延伸至主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈;Ⅱ型:夾層局限于升主動(dòng)脈;Ⅲ型:夾層起始于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸可達(dá)到腹主動(dòng)脈及其分支。病變局限于胸部降主動(dòng)脈者為Ⅲa型，病變累及腹主動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈者為Ⅲb型。由于主動(dòng)脈夾層分離部位不同，病變范圍廣，可以表現(xiàn)為胸痛、背痛、腹痛;同時(shí)由于分支血管急性閉塞造成器官缺血壞死或壓迫還可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如心肌缺血、心包填塞、主動(dòng)脈返流的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，腹部器官供血不足的癥狀，肢體感覺和活動(dòng)障礙的癥狀，使臨床癥狀多樣化、復(fù)雜化。本組中有一例無痛性主動(dòng)脈夾層分離，其他文獻(xiàn)也有報(bào)道[2]。本組病例未見文獻(xiàn)報(bào)道的可單獨(dú)出現(xiàn)或合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者[3]。本組AD的首診診斷率僅有32%，對AD的誤診率很高。

本組中18例患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能與患者劇烈疼痛或者夾層形成后組織壞死導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞大量釋放有關(guān)。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低和(或)T波低平、倒置。可能的機(jī)制為:I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)左心室側(cè)壁，由左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，該部位心肌供血容易受到血液動(dòng)力學(xué)改變的影響，主動(dòng)脈夾層分離后交感神經(jīng)的激活和(或)血壓明顯升高影響該部位心肌的供血，導(dǎo)致I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低和(或)T波低平。兩種現(xiàn)象和AD之間是否有關(guān)或者是巧合還有待研究。本組病例中CT平掃檢查診斷率僅為50%，診斷對主動(dòng)脈夾層分離漏診率高，而增強(qiáng)CT檢查診斷率100%，因而對懷疑AD患者，要行增強(qiáng)CT掃描檢查以免漏診。

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(收稿日期:2009-10-21)