進展期胃癌腹主動脈旁淋巴結清掃的臨床研究

[摘要] 目的 比較胃癌根治術加腹主動脈旁淋巴結清掃術(D3)與胃癌根治術(D2)治療進展期胃癌的并發癥及生存率的改變。方法 151例進展期胃癌分別行D3及單純D2術，觀察術后并發癥及術后生存率的差異。結果 D3不增加手術并發癥，生存率曲線差異有顯著性意義(P=0.013)。結論 進展期胃癌如條件許可在D2基礎上加行腹主動脈旁淋巴清掃術(D3)可提高生存率。

[關鍵詞] 胃腫瘤;淋巴結切除;生存率

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-06-02

Para-aortic Lymph Node Dissection for Gastric Cancer of Progressive Stage:A Clinical Study

HUANG YongjianYE JianxinXU Dongpo

The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

[Abstract] Objective To evaluate complications and survival rate by comparing gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection with simple gastric cancer radical surgery in the treatment of gastric cancer of progressive stage. Methods In 151 cases of gastric cancer of progressive stage，50 cases underwent gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection and 101 cases underwent simple gastric cancer radical surgery. The difference in the complications and survival rate between the two groups after surgery was observed. Results No significant complications were foundin the group of gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection，with a significant differencein survival curve between the two groups(P = 0.013).Conclusion Gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection for gastric cancer of progressive stage can improve the survival rate.

[Key words] Stomach neoplasms;Lymph node excision;Survival rate

在胃癌的外科治療中，以清掃第1、2站淋巴結為主的胃癌根治術(D2)作為一種標準術式應用于進展期胃癌目前已經基本取得共識。在D2基礎上加行腹主動脈旁淋巴結清掃手術(PALD)，即D3。

能否提高進展期胃癌患者的遠期生存率、是否增加并發癥發生率等方面還有爭議[1-3]。2003年徐光煒教授建議就進展期胃癌是否應施行擴大淋巴結清除范圍，以及適應證的掌握在國內開展隨機臨床試驗加以研究[4]。我們擬通過對進展期胃癌分組行D2與D3兩種術式比較兩組間在并發癥及術后生存率是否有差異。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年8月～2008年7月間共151例進展期胃癌患者，由同一組醫師行手術。101例行D2術，男性77例，女性24例，平均年齡為(52.3±11.2)歲。50例行D3術，男性35例，女性15例，平均年齡(52.6±12.5)歲。兩組胃癌患者在年齡病理類型及術前臨床分期差異無顯著性意義，術前均有胃鏡病理明確診斷，并排除遠處轉移。

術后均隨訪，8例失訪，隨訪率為94.7%(143/151)。

1.2 手術方法

根據日本第13版《胃癌處理規約》有關淋巴結分組及清掃范圍內容，進行進展期胃癌D2根治術及合并清掃腹主動脈旁淋巴結清掃。D3方法在米村豐[1]的基礎上稍作改變[2]。

1.3統計學處理

數據采取χ2檢驗。兩組病人生存曲線(Kaplan-Meier法)，經log rank檢驗生存率曲線差異。

2結果

2.1術后早期并發癥

腹腔出血D3組1例，D2組0例(P=0.5230)，差異無統計學意義。淋巴瘺D3組1例，D2組0例(P=0.5316)，差異無統計學意義。排氣時間D2組(122.0±21.5)h，D3組(145.1±30.5)h，P<0.05，差異有統計學意義。

兩組術后均無吻合口瘺的發生。D3組術后腹瀉9例，D2組1例(P=0.1732)差異無統計學意義意義。但在手術時間D3組(253±72)min，D2組(170±90)min(P<0.001)，差異有統計學意義。

2.2No16轉移與癌腫大小及浸潤深度的關系

50例D3手術中，腫瘤最大徑大于5.0cm者26例，其中12例No16轉移，腫瘤最大徑小于5cm者24例，其中4例No16轉移。腫瘤最大徑大于5.0cm者No16轉移率增高(P<0.05)，侵及全層者No16轉移(14/31)也明顯高于僅侵犯肌層者(2/19，P<0.05)。

2.3生存率

D3組的3年生存率為67.3%，D2組3年生存率為50.1%。兩組生存率有顯著性差異(P=0.013)(圖1)。D3組中No16陽性與陰性患者間的生存率有顯著性差異(P=0.026)(圖2)。

3討論

對腹主動脈旁淋巴結徹底清掃是否可切實延長病人生存率和改善預后，學術界對此尚有爭議。根據以上結果，我們認為腹主動脈旁淋巴結清掃手術難度相對較大，故在手術期術中輸血量上有所體現，而且術后胃腸道排氣恢復時間較D2手術長，但嚴重的并發癥的發生率無明顯提高，在熟練掌握D2手術及熟悉解剖的基礎上選擇性加作腹主動脈旁淋巴結手術是安全的。

傳統認為No16一旦出現轉移就屬晚期，外科手術已無法根治，但日本等東亞國家通過開展和應用此手術20余年的總結，認為廣泛的淋巴結清掃(ELND)能提高胃癌患者的生存率，尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率[1，5]，甚至在No16組轉移時，在D2+的基礎上再行PALD(目前歸為D3手術)5年生存率仍可達10%～30%[1，2]，但對腹主動脈旁淋巴結廣泛轉移者，也不主張行PALD術。

Isozaki報道在30個No16轉移患者中，轉移1～2個的5年生存率為50%，而3個以上的5年生存率僅4.6%。詹文華[6]報道的PALD中位生存期為(42±4)個月，No16陽性者中位生存期(53±3)個月，均高于非PALD手術。我們的研究也得到類似結果。

但歐美多數學者則認為廣泛淋巴結清掃提高生存率是由于分期移動現象所致，但這從另一方面說明，D3手術后對病人的分期更準確，對預后的判斷也更準確，在我們研究就發現在D3術后如證實有No16轉移，預后不良。日本的結果在歐洲的幾項前瞻性隨機對照研究中未能獲得證實。

歐洲的這些研究(除意大利一項外)均認為ELND增加并發癥和死亡率，并不能提高生存率，也有報告D3、D3術5年生存率更低[7]。這是否與歐美胃癌的生物學特性及人種差異有關有待進一步研究。對進展期胃癌在熟練的D2術的基礎上選擇適當的病例行PALD能提高生存率，但仍需要大宗隨訪結果進一步明確。

[參考文獻]

[1] Isozaki H，Okajima K，Fujii K，et al. Efectiveness of paraaortic lymph node dissection for advan ced gastric cancer[J]. Hepatogastroenterology，1999，46:549-654.

[2] Baba M，Hokita S，Natsugoe S，et al. Paraaortic lymphadenectomy in patients with advanced carcinoma of the upper-third of the stomach[J]. Hepatogastroenterology，2000，47:893-896.

[3] Sugarha ker PH，Yu W，Yonemura Y. Gastrectomy，periton tomy，and perioperative intraperitoneal chemotherapy:the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer[J]. Semin Surg Oneol，2003，21(4):233-248.

[4] 徐光煒. 胃癌治療的現狀及問題[J]. 外科理論與實踐，2003，8(1):3- 6.

[5] 黃永建. 腹主動脈旁淋巴結清掃手術改進30例臨床研究[J]. 中國現代醫生，2008，46(29):10-11.

[6] 詹文華，何裕隆，鄭章清，等. 進展期胃癌行腹主動脈旁淋巴結清掃的療效觀察[J]. 中華外科雜志，2003，41(5):375.

[7] Maeta M，Yamashiro H，Saito H，et al. A prospective pilot study of extended (D3) and superextended para-aortic lymphadenectomy(D3) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy[J]. Surg，1999，125:325-331.

(收稿日期:2009-08-08)