鄉鎮衛生院的“雞肋”困境

劉夢羽

長期以來，鄉鎮衛生院是被忽略的一級。而我國農村醫療衛生體系的重心下沉，意味著鄉鎮衛生院“雞肋”困境或被打破。

“鄉村醫生難，開診先籌錢；診病無設備，全要憑經驗；看病多賒賬，微利大風險；療效不明顯，連本都不見；民師能轉正，獸醫有保險；村醫人漸少，今后怎么辦?”

2009年1月8日，在衛生部召開的2008年全國優秀鄉村醫生代表座談會上，一位鄉村醫生代表用一首打油詩表現了村醫的艱難處境。

村醫不如“赤腳醫生”

2007年6、7、8三個月，北京大學新型農村合作醫療課題組赴貴州、江西、江蘇、山西、河南等省調研。他們將研究焦點對準了鄉鎮衛生院，這一在農村三級醫療衛生體系中承擔特殊作用的一級。

北京大學新型農村合作醫療課題組負責人、北京大學經濟學院副教授王曙光在調研中發現，“很多人都很懷念70年代我國的農村合作醫療制度。現在有一些鄉鎮衛生院的房子還是70年代造的，雖然已經十分破舊，但還能依稀看出當時它們的規模，很多發備也都是那個時候進的，在那個年代算是選進。”

這一切得益于毛主席在60年代提出的“把醫療衛生工作的重點放到農村去”。

那一時期，我國大力宣傳“赤腳醫生”制度，獲得了巨大成功，有效地降低了新生兒的死亡率，消除了很多地方傳染病。這一制度改變了中國農村的醫療狀況。當時，大約85％的農民能享受一定程度上的集體醫療。

到了70年代末，我國的農村合作醫療使農村衛生保健得到了很大的發展，農村居民健康狀況得到了很大的改善。

到1977年底，全國“赤腳醫生”數量一度達到150多萬名。1985年1月25日，《人民日報》發表《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》一文，到此“赤腳醫生”逐漸消失。2004年1月1日，《鄉村醫生從業管理條例》開始實行，鄉村醫生經過相應的注冊及培訓考試后，以正式的名義執照開業。

“赤腳醫生”的歷史自此結束了，而人們對那個時代的懷念卻沒有終結。

“不要小看‘赤腳醫生，他們是拿國家工資的人，而且他們幾乎什么病都能看，在農村地位也很高。”王曙光說。

而現在大多數鄉村醫生，非但不享受財政撥款，而且還沒有被納入基本社會保障制度。對于已經呈現出明顯老齡趨勢的鄉村醫生來說，他們幾十年的默默付出，最后卻只能黯然離開，特別是與民辦教師“轉正”后的待遇相差甚遠，他們自然有不少怨言。

2009年，衛生部副部長陳嘯宏表示，鄉村醫生的養老問題，在北京、上海、江蘇等地都在探索，等有了成功的經驗，會慢慢推開。

衛生資源極度匱乏

農村醫療衛生服務網絡，包括縣、鄉、村三級，一個基本的目標是，“大病不出鄉，小病不出村”。但是，貧困地區的基層衛生院很難達到這個要求。

2008年7月，王曙光帶隊深入貴州和江西等經濟欠發達省的鄉鎮衛生院考察。在接受本刊記者采訪時，他用“資源奇缺”來形容當地衛生院的情況，“鄉鎮衛生院都是六七十年代的房子，幾十年沒有翻修，有一些病房已經成了危房。有的幾萬人的鄉鎮，衛生院只有三四個大夫，沒有驗血、x光機等基本的醫療檢查設備，連感冒都看不了。有的鄉鎮衛生院的病房沒有空調，高溫環境很容易帶來感染。”

衛生資源極度匱乏的問題，在廣大的中、西部地區，特別是貧困地區的鄉鎮衛生院，表現得尤為突出。

這些地區大部分衛生院至今沒有X光機、B超機，看病仍然靠的是溫度計、血壓計、聽診器等“赤腳醫生”所使用的“老三件”。而一些地方的鄉鎮衛生院雖然有X光機，卻沒有人會使用，被棄置一旁，以致報廢。

越是貧困的地方，這種悖論就邀明顯。

很顯然，人才已經成為制約鄉鎮衛生院發展的首要因素。一方面，一些鄉鎮衛生院的醫護人員收入極不穩定，根本吸引不了優秀人才。盡管政府通過縣級以上醫院對口幫扶，或者特殊優惠政策吸引大學畢業生到鄉鎮衛生院，但這些人至多待一兩年就離開，解決不了根本問題。另一方面，鄉鎮衛生院自己培養的人才，也被吸引到條件和待遇更好的私人診所。

目前情況下，鄉鎮衛生院難以依靠自身的能力提高醫護人員的技術水平和服務質量。不僅人員素質低，而且現有人員存在著偏老化的問題，在鄉鎮衛生院工作的很多醫師，年齡很多都在50～60歲，一些衛生院出現后繼乏人的局面。

一些地方政府已在嘗試鄉鎮衛生院改革。福建省邵武市通過率先建立穩定、長效的財政保障機制，將鄉鎮衛生院在編人員的工資、社保、醫保、住房公積金等納入財政統發，極大地減輕了基層衛生醫療機構的經濟壓力。

但對于多數經濟不發達的地方政府來說，改革的力度很難達到理想狀態。要改變鄉鎮衛生院的現狀，實現資源配置的公平性和合理性，還需要中央財政的投入。

農村醫療重心下沉

“我國9億農民的健康問題，應該上升到國家安全的角度來考慮。”王曙光對本刊記者說，“只有農民健康，才能源源不斷地向城市輸送高質量的勞動力。農村醫療服務質量的改善，在一定程度上，還起到擴大內需的作用。”

中央政府對此問題亦非常重視。在備受關注的新醫改方案中，對農村醫療衛生服務體系建設部分的著墨頗多。

方案提出：“加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。”“鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作。”“政府重點辦好縣級醫院并在每個鄉鎮辦好一所衛生院。”“要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標準，實行核定任務、核定收支、績效考核補助的見攜管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法。”

這一輪改革的目標是“形成保障公平效率的長效機制”。

2009年初，更多醫改細節曝光。在1月9日全國衛生工作會議上，衛生部長陳竺把“大力加強城鄉基層醫療衛生服務機構建設”作為2009年五項重點工作之一。

自2009年開始的3年內，中央將重點支持約2000所縣醫院的建設，使每個縣至少有一所縣醫院基本達到標準化水平。2009年，中央規劃支持的2.9萬所鄉鎮衛生院建設任務將完成，并且繼續支持5000所中心衛生院的改擴建；同時，每個村實現擁有一個標準化的衛生室。

陳竺表示，鄉鎮醫務人員的工資水平要和當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。

盡管新型農村合作醫療制度的實施對鄉鎮衛生院有一定積極的影響，但農村地區的醫療光靠衛生院自己解決是不現實的。

“中央財政拿錢來建衛生院效率更高。簡單算一筆賬，一個村級衛生室需

要5萬元，100億元可以建20萬個。一個鄉鎮衛生院需要50萬元，100億元可以建2萬個。這基本上就能夠解決9億農民‘看病難、看病貴的問題。”王曙光說。

而“蓋房子”只是第一步，基礎設施、設備、人員培訓等費用一樣都不能少，鄉鎮衛生院要實現可持續發展，還需要中央財政的長期投入。

王曙光認為，將來醫療資源分配的重點應該在鄉鎮一級，因為鄉鎮是與廣大農民接觸最多的單元，現在農村醫療最突出的問題也是在鄉鎮。目前，村一級衛生室的能力有限，而縣醫院大部分商業化，有一定的盈利能力。只有擔負著多元職能的鄉鎮衛生院，處于比較尷尬的境地。因此，將來中國農村醫療衛生體系的重心應該下沉，關鍵就是鄉鎮衛生院。

國外農民醫保模式

免費醫療保障

免費醫療保障模式，也稱國家醫療、全民醫療保障模式，是指醫療保障資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫院，醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。

實行免費醫療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫院，提供醫療服務。在公立醫院工作的醫務人員的工資直接由國家分配。中國曾經實行的公費醫療，以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發達國家和馬來西亞、越南等發展中國家所實行的福利性全民醫療保障制度都屬于此類。除中國的公費醫療制度只限于城鎮職工外，實行免費醫療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民，當然也覆蓋了全部農村居民。

該模式的問題：一是醫療衛生費用由國家基金全包，財政負擔重。二是提供的醫療服務水平相對較低，依然存在看病難問題。

商業醫療保險

商業醫療保險是把醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上，賣力是指營利或非營利的私人醫療保險公司或民間醫療保險公司；買方既可以是企業、社會團體，也可以是政府或個人。商業醫療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府則政不出資或不補貼。

美國是實施商業醫療保險模式的典型代表。盡管美國政府舉辦了醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃，但在整個醫療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國，80％以上的國家公務員、私營企業雇員和農民都沒有受到社會保險的保護，而是參加了商業保險制度。全美國的商業醫療保險組織有1800多家，分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優惠待遇，后者不享受相關的待遇。

刻模式的突出問題是社會公平性較差，還有相當多低收入的小企業雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險。

社區合作醫療保障

社區合作醫療保障模式，是指依靠社區的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金(政府通常也給予一定補貼)，采取預付方式用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫療保健措施。中國傳統的農村合作醫療和泰國的醫療保險卡制度，是社區合作醫療保障模式的代表。

社區合作醫療制度將一個區域內醫療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。

社會醫療保險

社會醫療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性：等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人三療而，通常個人只需要承擔小部分的費用。

1963年，韓國通過了第一部《醫療保險法》，由于當時韓國社會與經濟狀況困難，國家醫療保險計劃是自愿陛保險，參保人數很少。70年代后期，韓國經濟發展很性，國家決定實施強制性醫療保險。1988年擴展到全國農村，覆蓋率為90％的農村人口，其余10％貧困線以下的農民由政府提供醫療救濟。

該模式主要存在的問題是：一是衛生資源分布不均問題日趨嚴重，城市過剩，農村不足。二是初級醫療機構水平低，人們不愿去就診。三是農民醫療保險經費困難(年輕人進城謀生，老人和兒童留在農村，發病率高，醫療費用開支大)。四是對10％貧困農民僅提供低質量的免費醫療服務。

來源：《農民日報》