循證護理在預防鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥中的效果評價

摘要：目的 探討循證護理方法預防鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥的護理效果。方法 根據鎖骨下靜脈穿刺置管術的特點，應用計算機網絡檢索有關文獻，對證據的真實性、可靠性、實用性做出評判和選擇。結果 與常規護理相比，運用循證護理可以有效預防鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥的發生，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 運用循證護理可以有效預防鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥的發生。

關鍵詞：循證護理；鎖骨下靜脈穿刺置管術；并發癥

鎖骨下靜脈穿刺置管是輸入靜脈高營養液、高滲液及危急重患者搶救輸液的重要途徑，因其具有固定牢靠，位置高易避免躁動患者拔管，保護外周靜脈，避免反復穿刺減輕患者痛苦等優點，在臨床廣泛應用。但由于鎖骨下靜脈解剖結構的特殊性和插管及護理措施等問題易引起并發癥[1]。循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地應用最佳科學證據，并使之與熟練的臨床知識和經驗相結合，參照患者的意愿，以在某一特定領域作出符合患者要求的護理決策的過程[2]。通過對2013年1～12月90例應用鎖骨下靜脈穿刺置管術的患者運用循證護理模式，研究并預防性干預了鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥，取得較好的效果，現報到如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1～12月90例應用鎖骨下靜脈穿刺的患者，其中男57例，女33例，年齡37～69歲。隨機分為觀察組與對照組，觀察組44例，男性29例，女性15例；年齡39～69歲。對照組46例，男性28例，女性18例；年齡37～68歲。兩組性別、年齡、病情等情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 運用循證思維方法對44例應用鎖骨下靜脈穿刺患者，在并發癥發生方面進行原因分析，提出問題，針對問題查閱相關資料和文獻，制訂護理措施。而另46例則按常規方法護理。

2 循證護理

2.1循證護理證據的來源 我們檢索的循證護理證據分原始及二次研究證據：原始證據主要來源Medline、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBmdise）。

2.2提出護理問題 查閱檢索有關鎖骨下靜脈穿刺中出現的氣胸、導管堵塞、導管相關性炎癥，血腫等并發癥既縮短了每根導管使用時間，增加穿刺概率，造成醫療資源浪費，加重患者經濟負擔，又存在院內繼發感染等不安全因素。如不采取有效措施控制會增加患者痛苦，阻礙新技術在臨床中推廣應用。

2.3應用循證方法尋找產生問題的原因

2.3.1氣胸 氣胸是最常見的并發癥，據國內文獻報道[3]，氣胸發生率高達6.4%，低者為0.5%，造成氣胸的常見原因是進針角度過大、過深。

2.3.2送導管困難 常見原因有靜脈疤痕，靜脈硬化，異常靜脈解剖位置，送管速度過快、患者過度緊張所致靜脈痙攣，以及患者體位不當等，易出現導管異位或送管困難。

2.3.3滲血、血腫 常見原因為導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創傷性穿刺，有出血傾向者；抗凝治療的患者；穿刺部位活動過度等。

2.3.4導管堵塞 高濃度液體輸注后導管沖洗不徹底，是造成導管堵塞的常見原因。

2.3.5導管相關性炎癥 分兩大類：穿刺局部機械性炎癥與細菌性靜脈炎。穿刺局部機械性炎癥屬于急性無菌性炎癥，通常發生于穿刺后48～72 h，原因為穿刺技術不熟練或血管條件差，在血管的同一部位，錯穿、多穿、穿透，屢次損傷血管，造成血管內壁的炎癥。細菌性靜脈炎原因：洗手不正確，皮膚消毒不正確，未遵循無菌技術等。

2.4用循證護理的原則評價證據 把搜集到的相關研究性資料和文獻進行評審，通過評審獲得最佳研究實證，并與以往的護理經驗、患者的個體特點相結合，制訂護理措施。

2.4.1預防氣胸與皮下血腫發生 穿刺動作要輕、巧、穩、準，把握好進針角度，有文獻報道，穿刺針角度由常規的20°～30°。改為30°～40°。針尖快速穿過皮膚后定位盲穿，省去皮下潛行的步驟，減少穿刺針對血管周圍組織的刺激和損傷，可有效避免和減少氣胸和皮下血腫的發生。送管時注意調整導絲，一邊推注生理鹽水一邊送管，必要時通過影像確認穿刺位置。

2.4.2預防導管堵塞 高營養液、血液制品、大分子藥物輸完后用生理鹽水充分沖洗管腔。提高一次穿刺成功率，減少血管內皮損傷而致血栓形成。正確封管，根據患者的具體情況，選擇封管液，有報道，用8 ml肝素鈉鹽水封管堵管率（4%）明顯低于2 ml（48%）；也有報道，對于心血管疾病患者，選用10 ml肝素鈉鹽水（100 U/ml）封管，其堵管率明顯低于用等量生理鹽水封管。

2.4.3預防導管相關性炎癥 操作護士應熟練掌握相關理論及穿刺技術，具備一定的操作技巧，穿刺前用生理鹽水預沖并浸潤導管片刻，以起到潤滑的作用。置管過程中，動作輕柔，送管速度不宜過快，每緩慢送入1～2 cm后停頓一下，盡量勻速送管。遇到阻力時，不可強行置管，可向導管內推注生理鹽水或邊推邊送管，以免損傷血管內膜和靜脈瓣，置管后妥善固定體外導管，嚴格無菌技術。

3結果

與常規護理相比運用循證護理可以有效預防鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥的發生，差異具有顯著性（P<0.05），見表1。

4 結論

鎖骨下靜脈穿刺置管術用于臨床治療，可解除藥物對周圍血管的損傷作用，減輕患者因反復穿刺引起的機械損傷所致的疼痛，保證藥物治療計劃的順利實施及各種營養物質的供給，為患者治愈及危重癥患者搶救創造了有利條件。我們的研究表明，運用循證護理有利于進一步發揮這一新技術的優勢，減少并發癥的發生。該模式將科研結果與臨床實際和患者的情況相結合，對可能發生的并發癥采取前瞻性、針對性的護理干預。在尋求和運用證據的過程中，護士集中系統地了解專科信息和發展動態，既擴大了知識面。又開闊了視野，并且通過在實踐活動中進行具體的分析和評價，總結經驗教訓，達到提高認識、豐富知識、提高學術水平和提高護理質量的目的。

參考文獻：

[1]許瑞香，陳少嫻，張瓊仙.危重癥患者鎖骨下靜脈穿刺置管術后感染的防治[J].當代護士，2013，9：102-103.

[2]藍飛紅，蔣維連.循證護理模式在外科手術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20（20）：20-21.

[5]單曉萍，孫莉.經鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥形成機理及急診措施[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（1）：56-57.編輯/肖慧